家庭医生的这些痛点，该如何解决？

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来源：健康点

前几天，我们提出了对于家庭医生发展的几个疑问，那么今天，我们一起来探寻解决之道。

如果你身体不舒服，有个头疼脑热之类的，首先想到要去你家附近的社区卫生中心或打个电话请医生上门看病，而不是像现在这样要去人流量堪比春运时的火车站的三甲医院才能解决病痛。对于每一个有过在大医院经历过长时间等待，看医生不到五分钟的人来说，这样的好事何乐而不为？

家庭医生签约

近日国务院医改办、国家卫计委等七部委发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，《意见》指出，今年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务；明年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上；到2020年力争将签约服务扩大到全体人群。并且该《意见》详细指出：“家庭医生签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。”

家庭医生在欧美地区已推行多年，是居民健康和医疗费用的双重守门人，不仅要承担基本医疗和公共卫生服务，还要对居民进行健康管理，促进健康生活方式养成，引导合理就医。家庭医生制度的特点是长期、定点，其核心是不光提供医疗服务，而且给予患者人文关怀。

因此，如果家庭医生签约这一政策真正落地，相信将对缓解大医院患者拥挤、看病难，推行分级诊疗会起到促进作用。对于《意见》的出台大家一致认为这一政策的方向是好的，近几年新医改也在重视对基层医疗卫生的投入和发展，但是由于以往我们国家医疗卫生体系“倒金字塔结构”发展，在短时间改变基层医生的覆盖率低和提高基层医疗机构的服务能力，这是个不小的挑战。因此，目前看家庭医生签约这一模式还有些“叫好不叫座”。

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全科医生少收入低

其实，在《意见》出台前，在北京、上海、广东等一些地方几年前就已经开始发展家庭医生签约试点工作。其中上海于2011年开始在徐汇、长宁、闵行、浦东等地区开始试点家庭医生制度，作为国内经济最发达的一线城市之一，上海在经过五年的试点探索，已经出现了不少典型的家庭医生制度发展比较好的社区卫生中心。

作为全国经济发达最发达地区之一，尽管上海的家庭医生制度走在全国的前面，但是和其他地方一样，上海也面临一些全国普遍遭遇到的客观情况。据好人生集团董事长汤子欧向健康点记者介绍，目前全科医生存在的普遍情况是人数不够、覆盖不足；能够符合要求的家庭医生不够，医疗服务能力不足；家庭医生的收入少。另外而在多地推行的“1+1+1模式”患者可以通过这一模式享受转诊绿色通道，不仅没有促进基层医疗的发展反而把患者引导到大医院，加剧了大医院的虹吸效应。

中国于20世纪80年代末引入全科医学概念，经过20多年发展，初步建立了全科医学教育体系和资格准入制度，全科医生队伍也不断扩大发展。但相对欧美国家，中国全科医生制度建设尚处于起步阶段，一方面全科医生数量严重不足、素质不高、人才流失严重，全科医生比例仅为5%左右，远低于国际平均水平；另一方面全科培养体系不完善，全科医生规范化培训刚刚起步，多以在职人员转岗培训为主，人员素质难以保证。此外，继续医学教育流于形式，全科医生地位低、收入低，全科职业缺乏吸引力。

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提高基层报销比例并不解决实际问题

为了引导患者到基层医疗机构就医，以往医保会在报销比例上给予倾斜。此次《意见》出台，也有业内人士表示应该先出台一些配套政策来促进《意见》落实，其中建议加大对基层医疗机构的医保报销比例。

对此，汤子欧认为，医保多报销的政策倾斜并不能有效解决患者选择大医院、好医生的趋势，因为民众可以购买打折的衣服，但是人的健康是不能打折的。而且这种做法也并不现实。因为，作为医保机构来说，已经把大量医保资金投入到大医院，而且患者也停留在大医院，目前各地医保基金都存在比较紧张的情况，如果在没有解决把患者从大医院引导到基层，而继续留在大医院的问题，要让医保资金向基层倾斜，医保管理机构的角度考虑就不会把过多的医保资金分给基层。

对于基层医疗的现状，一位来自上海郊区的基层医生的一番话印证了汤子欧的观点。这位医生有些悲观的表示，目前为了鼓励患者到社区医疗机构就医，医保报销的比例比上一级医院高，但是依然没有多少患者愿意到基层医疗机构来就医，长期下去，他不知道这多报销的百十块钱对患者和医生还有多大的吸引力。

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解决办法是提高诊疗水平和医生收入

我们知道，在医生类别中，比起专科医生，全科医生更重要，因为大概有90%的疾病是全科医生可以解决的，真正的疑难杂病只占疾病总数的8%左右。而在我国有大量病人直接跑到大医院找专科医生，比起看病难，我们现在还存在一个被忽视的问题就是很多病人看错病或者一开始没有得到及时正确的诊疗途径。而家庭医生所起到的一个作用就是基于对患者病情的了解对做出准确判断，指导患者找合适的医生治疗。因此汤子欧建议，就目前我国家庭医生的现状来说，家庭医生首先是诊疗常见病多发病，对基层医疗机构不能解决的病情进行准确判断并合理转诊。而对于健康管理，因为缺乏有效的健康大数据支持，所以目前来说还需要再发展一段时间。

要让马儿跑，就要先给马儿喂饱草。所以针对基层家庭医生面临的尴尬，汤子欧建议首先要解决基层家庭医生或全科医生的收入低问题，这是留住医生的第一步。其次国家要对家庭医生进行大量的培训和继续教育进行财政投入，提高基层医生的水平，通过提高给患者解决实际问题的能力把患者吸引过来，对个人出资进行培训的家庭医生要在个人税收上给予优惠政策。

另外，对基层医疗机构和诊所要进行信息化建设，建立电子病历流动机制、让家庭医生通过现代科技和互联网与患者互联互通，而这种信息化应该是由国家建成统一平台，并且是非盈利性的。

据了解长宁区卫生系统就有一个信息化平台，长宁区所有的医疗机构的信息都在长宁卫生区信息中心平台交换。通过平台的数据交换，基层的医生可以看到患者的健康档案和在大医院看病的情况，包括病人的片子、报告、出院小结等，上级医院的医生一可以看到患者在社区的配药情况。

“我们还有一个APP，医生到病人家里去的时候可以用这个APP开处方。还有远程诊断的信息服务，写进了国务院社区卫生的指导意见，检验、心电图、放射B超都是远程。”葛敏说。

据汤子欧介绍，目前国外的家庭医生制度做的比较成功的案例会有一个特点：家庭医生执业不仅需要医生资格证等相关资质，还需要进修心理治疗师资格，因为有些疾病可能不光涉及到生理，而且也会影响患者的心理，所以在治疗疾病的同时给予患者心理治疗或疏导，这就是所谓的整合式健康服务。

正如那段越过时空，久久地流传在人间，至今仍熠熠闪耀着人文之光的E．L．Trudeau医师的墓志铭所言，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。汤子欧认为，不管现代医学如如何发展，家庭医生的职责除了基础医疗，更多的是回到那个“人文关怀的原点”。

对于全科医生的人文关怀，长宁区卫计委主任葛敏向健康点记者介绍，长宁区除了安排家庭医生出国培训外，还要求家庭医生五年内拿到营养师、健康管理师、心理咨询师等资格证书，培养他们各种技能，要有专科医生不具备的沟通能力。比如说，健康管理师对病人进行管理时，除了对有些特别严重的高血压患者指导要不要去看全科医生，还会建议患者做什么运动、饮食、心情来保证疾病平稳。

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长宁区提高全科医生收入的好办法

葛敏说，这两年随着宣传和鼓励家庭医生工作积极性，现在越来越多的人去看家庭医生。从绝对人数上，每年有几千个老百姓下沉到基层去看病，也是基于家庭医生的吸引力。“上海市卫计委做了十六个区县的第三方的满意度测评，所有社区卫生中心，仙霞在全市第三方满意度是第一，满意度也侧面说明了改革还可以。”

“一开始全科医生留不住，钱不是很多工作量又增加。这两年全科医生职业地位和收入提高后，跳槽的很少了。”对于如何减少全科医生人才流失，提高全科医生收入，长宁区也有自己的经验。

对于医生的激励，葛敏表示在医保支付方式改革尝试，长宁区与市医保局尝试实行家庭医生服务费，“如果老百姓和家庭医生签约后并且在这个家庭医生看过病后，家庭医生每看一个人一个月就给他十块钱”。

在绩效工资和签约服务费之外，允许全科医生一周内有一到两天时间进行多点执业。

国家社区卫生给社区定位解决基本医疗，但是仅仅有基本医疗是不够的，据葛敏介绍，有一些白领愿意出一部分钱享受更好的服务，需要上门服务或者指定时间提供服务；对一些不需要享受医疗保险的对象，他们也可以签全科医生服务。目前做的比较好的是，上海的商务人士比较多，医生休息的时候，可以为这些商务人士和白领提供一些针灸推拿之类的服务。葛敏说，“在医保之外这块的市场需求还是有的，需要医生的多点执业，因为全科医生是国家事业单位的人，绩效工资是封顶的，多点执业可以提高医生收入，正好白领也有需求。”

另外，长宁区还与一家网上诊所进行了合作，通过这个平台为有需求的人调配家庭医生，两边都希望起到中介作用把医生和患者串起来，增加全科医生的患者来源。