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类风湿关节炎(RA)是一种长病程甚至是终身性疾病,随着增龄及病程延伸,与其伴发疾病的问题也日渐凸显,这些伴发疾病一部分与RA本身有一定关联,另一部分可能与药物、生活方式、环境等诸多因素有关。无论其确切发病机制如何,伴发病确实增加了RA临床复杂性及治疗难度,影响其预后及转归,甚至会“角色换位”,成为主要的临床问题。因而,在RA的诊治过程中,应始终警惕、重视其伴发疾病,适时筛查,并积极妥善处理,必要时多学科协作诊治。
来源:中华风湿病学杂志
1.心血管疾病
近年来,RA所伴发的心血管疾病受到关注,越来越多的证据表明RA所伴发的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。为此,2013年EULAR已明确提出并强调重视RA患者心血管事件的发病风险。
缺血性心血管疾病最为常见并受到重视。一项基于人口队列研究显示RA患者发生院内心肌梗死的风险是非RA患者的3.17倍,发生无症状性心肌梗死的风险是非RA患者的近6倍,由此导致的猝死发生率随之增加。
我国进行的多中心RA与冠心病危险因素调查也显示,RA患者合并冠心病的发生率为3.5%,显著高于普通人群。研究证实动脉粥样硬化斑块和RA滑膜炎在炎症和免疫机制方面显著相似,一方面hs-CRP是心血管事件发生的独立危险因素,另一方面IL-6、TNF-a、血管细胞间黏附分子(VCAM)-l等多种致炎因子都与动脉粥样硬化的发生发展过程相关,且炎症反应可以使稳定斑块变为不稳定斑块,这些都增加了RA患者缺血性心血管事件或充血性心力衰竭的发生率,而抗CCP抗体、RF阳性及RA血管炎表现突出者也是心血管事件发生率增高的危险预测因素。
一些传统的冠心病危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病等,在RA患者中也应引起足够重视。RA患者高血压发生率约52%~73%,高于普通人群,某些炎性细胞因子如IL-17在血管紧张素Ⅱ诱导的高血压的发生发展中起重要作用,并且NSAIDs、糖皮质激素、来氟米特的应用,以及因关节疼痛而引起的情绪紧张、运动减少等共同成为升血压的因素;RA发生脂代谢异常大约在51%~68%左右,主要表现为TC、TG、载脂蛋白B等水平升高,HDL-C降低,这些加剧了动脉硬化发生;而RA患者存在与炎症水平相应的高胰岛素血症和胰岛素抵抗,加之长期应用糖皮质激素、体力活动减低等都增加了罹患糖尿病风险,进而成为心血管事件的危险因素。
总之,有效控制疾病活动,减轻机体的炎症状况,进行生活方式指导(如低盐、低脂、低热量饮食,控制体质量)等,对于降低RA患者心血管病风险有重要意义。
此外,羟氯喹在RA治疗中能够改善血脂和降低疾病活动度,成为RA合并心血管事件的保护性因素,因此,具有高危因素的RA患者是否在治疗方案中选择联合羟氯喹也是值得深入观察的。
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