导管相关感染的预防与控制

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    一、导管相关性感染的概念和分类

    （一）导管相关性感染的概念

    导管相关性感染为插入各种血管导管后发生的感染，包括局部和全身感染，其中全身感染最严重，造成的死亡率约 12% ～ 25% 。

    （二）导管相关感染的种类

    导管相关性感染分为全身感染和局部感染。全身感染又包括导管相关性的血流感染 (catheter relation blood streem infection ， CRBSI) 、败血性血栓性静脉炎、心内膜炎。局部感染包括穿刺口的局部感染和小室感染。

    （三）导管相关血流感染的定义（ CDC ， 2002 ）

    指患者使用的中心静脉导管留置 48 小时后发生感染的现象，经导管头端培养出的微生物与患者外周血所分离出的微生物相同，并伴随临床症状，称为导管相关的血流感染。

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    二、静脉导管相关感染


    （一）静脉导管相关感染的危害


    据有关资料统计显示，静脉导管的感染占医院感染的 13 ％，仅次于尿路感染。 90 ％的静脉导管感染发生于中心静脉置管。导管相关性感染是院内感染中花费最高的项目之一，增加了医疗成本，延长了患者住院天数。


    美国每年发生导管相关性血流感染大约有 80000 人次， ICU 中 CRBSI 发生率的中位数为 1.8～5.2 人次 /1000 导管日，每年因为导管相关性血流感染死亡的人数是 28000 人，每一例导管相关性血流感染花费大约 45000 美元，每年总共花费 2.3 亿美元。

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    （二）静脉导管相关感染的分类及常见类型的诊断（美国 CDC ）


    1. 导管微生物定植：插管部位无临床感染征象，而导管末端半定量培养发现微生物≥ 15CFU/ 平板。


    2. 局部感染：穿刺部位 2CM 内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。


    3. 小室感染：完全植入式输液工具（输液港）表面的皮肤有红肿、坏死，或包容皮下输液港的软组织腔室产生脓性分泌物。


    4. 隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2CM 、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。


    5. 输液相关的血液感染：输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病原体，且无其他感染来源者。


    6. 导管相关性血流感染（ CRBSI ）：导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如发热、寒战和 / 或低血压，而无明显的其他感染来源；血流感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是 CRBSI 的间接证据。

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    （三） CRBSI 病原学诊断


    1. 导管管尖培养：接种方法 ( 半定量培养 ) ：取导管尖端 125px ，在血平板表面往返滚动一次，培养 24 小时，细菌菌数≥ 15cfu/ 平板即为阳性。


    2. 从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml ，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的 4 ～ 10 倍；或对侧同时取血培养出同种细菌为阳性。


    导管感染微生物来源：病人自身皮肤；静脉输液操作者双手；输液接口污染；远处感染血源性播散；输入已污染液体。

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    三、导管相关感染的原因

    导管相关感染的原因有：

    （ 1 ）长期住院；

    （ 2 ）长时间留置导管；

    （ 3 ）输液连接口上高菌落数；

    （ 3 ）穿刺部位的高菌落数，如使用的敷料不当，局部有血迹残留等，都可以导致局部的高菌落数；

    （ 4 ）留置的部位：股静脉比颈静脉容易发生感染，颈静脉又比锁骨下静脉更容易发生感染；

    （ 5 ）穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包、局部及导管残留血迹都是容易导致感染的原因；

    （ 6 ）置管时的无菌屏障不足；（ 7 ）穿刺技术水平差，导致的创伤越大感染发生率就越高；

    （ 8 ）导管材质、病人抵抗力等也是引起导管相关性血流感染的原因。

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    四、导管相关感染的预防及控制

    （一）正确选择导管并留置合适时间

    静脉导管分为外周浅静脉导管和中心静脉导管。不同导管留置的时间是不同的，而且要根据病人输注的药物、病人的情况、疗程选择不同的静脉导管，如果需要长期输注刺激性强的药物，可以留置外周置入的中心静脉导管；如果输液时间比较短，而且药物的刺激性比较小，可以选择套管针。

    （二）皮肤准备

    如果局部毛发比较多，我们推荐要剪除而不用剃除的方式去除，因为剃除容易损伤病人的皮肤，引发局部的感染，容易导致导管相关性血流感染。皮肤的消毒要选用合格的皮肤消毒剂，要考虑它的有效浓度、适应范围和质量。美国静脉输液协会（ INS ）及 CDC ，推荐使用的一些皮肤消毒剂包括 2% 的葡萄糖洗必太、碘伏、 70% 的酒精、 2% 的碘酊等。

    （三）科学洗手

    在为病人穿刺置管前后要进行科学洗手，洗手的方法要采取七步洗手法，保证洗手的质量。而且要严格把握洗手时机，在接触病人前后要及时洗手，尽量不用多次用抹手巾。另外，应选用适当的洗手液进行洗手。

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    （四）留置中心静脉导管的要求

    留置中心静脉导管的要求有：严格无菌操作；提高穿刺水平，减少穿刺损伤；选择可控制的环境下插管；

    使用最大的无菌屏障，要求穿无菌手术衣、戴无菌手套、戴口罩、帽子、还要有大铺巾；

    要选择适当的插管位点和导管种类，研究证明， Teflon 、硅胶、聚亚胺酯等材质的导管感染率较低；

    病人应戴口罩或将头转向对侧，防止病人呼吸或讲话时污染穿刺点；

    使用无粉手套或用无菌盐水冲洗净无菌手套的滑石粉，避免滑石粉进入血管，造成化学性静脉炎；

    消毒及铺巾结束后应更换新的无菌手套；消除局部及导管残留的血液；

    使用半透膜的透明敷料，便于观察穿刺部位。

    （五）选择合适的穿刺部位

    穿刺部位在下肢导致感染的机会大于上肢；成人的 CVC 最好放置于锁骨下静脉，避免颈静脉或股静脉置管；

    使用床边超声进行 CVC 穿刺点定位可以减少机械性并发症的机会。

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    （六）及时更换输液管道及接头

    三通接头不用时加盖；间歇性给药的输液管超过 24 小时应更换；连续给药输液管及附加装置 72 小时更换；

    肝素帽使用 7 天、破损（包括 12 号针头穿刺后）、摘下后需更换，正压肝素帽抽血后更换；

    输注 TPN 、脂肪乳时输液管 24 小时更换；输血或成分血每单位更换或每 4 小时更换输血管；

    血流动力学监测系统应 96 小时更换。

    在病情允许的情况下导管留置的时间越短越好，另外还要注意提高患者机体的抵抗力，注意观察病人感染征兆，及时处理。必要时据医嘱全身应用抗菌药物。

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    （七）管理和教育

    1. 建立专业的静脉输液队伍对减少导管相关性感染、并发症及成本有非常明显的作用。

    2. 要加强人员培训、感染监测和评价。感染率计算公式为：（静脉输液通路感染通路数 / 病人静脉输液总天数）× 1000 = 每 1000 个静脉输液日数中的感染通路数。

    3. 使用护理套餐：使用护理套餐也是减少导管相关性感染的一个措施，有研究证实，使用导管照护套餐比分别使用各个导管护理措施更有效。

    （ 1 ）美国 CDC 预防中心静脉导管感染套餐包括：使用最大的防护屏障；用 CHG 消毒病人皮肤；选择锁骨下静脉置管；需要时才更换导管；导管不用时尽快移除；置管和维护导管时做好手清洁；用透明敷料，渗血时用纱布；不以缝线固定导管；绝对遵从导管照护原则。

    （ 2 ）美国健康促进委员会（ IHI ）中心静脉导管的照护套餐包括：手卫生；置管时使用最大无菌屏障； 2%CHG 作皮肤消毒剂，对 CHG 过敏者可选用皮肤消毒用碘伏或 70% 酒精；选择锁骨下静脉置管；每天评估，不用时尽快移除导管。

    （ 3 ）台湾和信治癌中心的导管维护套餐包括：手清洁；使用单一包装消毒剂；以不缝合的方式固定导管；使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料；敷料污染或不服贴时更换；所有用品放在一换药包内；减少医护人员操作步骤与过程的差异；每日检视穿刺部位；足够的护理人力。