一例阑尾炎漏诊致患者急性弥漫性腹膜炎死亡的案例

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初次诊疗

　　12月20日，患者邱某因“气促半月伴腰酸”至某中医院就诊，胸片提示：“慢支伴左下肺轻度感染”，该院收患者入院治疗。入院诊断：1.高血压病，高血压心脏病，心律失常；2.肺部感染；3.2型糖尿病，慢性肾功能不全；4.高脂血症。入院后，予以抗感染、活血化瘀、抗血小板及降压、降糖、降脂等治疗，患者病情逐渐好转。

　　翌年1月6日，该院通知家属明日办理出院手续。当晚，即1月6日19：00左右，患者出现腹泻4次，无腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐。大便常规为水样稀便，隐血试验（-），故暂缓出院。

　　1月7日14时，患者体温38.6℃，18时体温38.6℃，予蒙脱石、双歧杆菌三联活菌散对症治疗。家属询问病因，医生诊断为肺部感染及肾功能不全引起的发热和腹泻。至1月9日患者仍有腹泻，5~6次/日，水样便，隐血试验（-），有畏寒发热，体温最高达39.2℃。检查：腹软，腹稍隆，无压痛，无肌卫，移动性浊音（+），予换用头孢他啶抗感染。

　　1月12日，患者腹泻有好转，大便成形，2~3次/日，该院认为患者系慢性病，无痊愈可能，建议家属办理出院手续，回家调理。家属提出患者病情并未痊愈，希望能够继续住院治疗，经继续治疗2天，于1月14日患者办理出院手续。

　　

　　外院诊疗

　　1月15日，患者至外院就诊，据病史记载：胸闷气促伴浮肿1月余，查体：神情、精神萎，两肺未及啰音，心率70次/分。患者进食后有反复恶心呕吐。查体，全腹软，可及广泛压痛。外科会诊查体：腹隆，全腹均压痛，轻肌卫，无反跳痛。腹部CT：腹腔积液，脾肿大，血吸虫肝硬化，胆囊结石。考虑“腹痛待查：弥漫性腹膜炎可能？肝硬化腹水，高血压病、2型糖尿病、肾功能不全”收入院。入院后，患者在全麻下行剖腹探查。术中见“腹腔内大量脓液约1500mL，全部小肠、降结肠及乙状结肠充气扩张明显，广泛炎性粘连，上覆大量脓苔，未及明显肿块”，术中诊断：“急性弥漫性腹膜炎，急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾周围脓肿，胆囊结石，肝硬化腹水。” 遂行阑尾切除+复杂性粘连松解+腹、盆腔引流术。术后转入ICU抗感染、支持治疗。其后患者病情逐渐恶化，多器官功能衰竭。术后6天死亡。患者死亡后，家属认为某中医院漏诊阑尾炎，导致阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，并最终导致患者死亡，于是起诉到法院。

　　【鉴定过程】

　　法院委托鉴定机构进行医疗损害司法鉴定，鉴定认为：1.自1月6日晚患者病情有变化，出现腹泻、腹痛等不适，某中医院医方未引起重视，在住院病历中无患者基本情况、生命体征、基础实验室检查（血、粪常规）等记录，存在医疗观察上的过失。2. 1月7日至14日，医方采用的临床处置不违反医疗常规，期间患者病情再度出现反复，医方虽告知转院，但未按照医疗规范作出安排，与其延迟就医导致病情进一步加重有一定关联。3.老年患者有高血压心脏病、肺部感染、糖尿病、慢性肾功能不全等基础性疾病，自身病情复杂，而在医方住院后期其腹部体征并不典型，病程隐匿，对最终明确诊断和治疗带来较大的影响。以致病情恶化诊治困难。4.患者死亡的主要原因在于基础疾病本身，医疗不当起相对次要的作用。

　　综上，得出鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；医方在医疗活动中存在病情观察、诊治、转院不规范的医疗过错，与患者的死亡存在一定的因果关系；责任程度为次要责任。鉴定后，双方没有异议，法院据此作出裁判。

　　【律师评析】

　　对医疗行为是否存在过失，与损害结果之间是否存在因果关系，以及其责任程度，是医疗纠纷案件的核心环节。

　　一.本案例中，医方在患者诊疗期间，未尽到医务人员应当尽到的注意义务，与患者死亡之间存在因果关系。

　　在患者诊疗期间，特别是1月6日病情恶化后，医方对患者的病情没有足够重视，病程记录和护理记录都非常简单，没有进行必要的监测护理，影响了患者病情的及时发现和处理。

　　1月6日晚上起，患者突然出现腹痛、腹泻，伴有发热等症状时，医方只是对症处理，未行血常规、淀粉酶及腹部B超、腹部CT等检查，没有请外科会诊，在患者对症治疗3天后症状无好转时，医方没有对患者腹痛认真分析、加以鉴别诊断，并还是没有及时请外科会诊，漏诊了患者阑尾炎的病情，后患者因阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎而死亡。

　　鉴定分析说明也指出：患者病情有变化，出现腹泻、腹痛等不适，医方未引起重视，在住院病历中无患者基本情况、生命体征、基础实验室检查等记录，存在医疗观察上的过失。

　　二.患者出院时，医方未进行全面体检，对患者的病情评估错误，转院不符合医疗规范。

　　患者出院记录显示的内容与事实及外院的记录明显不符，表明主治医师没有对患者进行详细全面的病史询问和体格检查，书写病史不够认真，再一次错失了明确诊断并及时治疗的机会，导致患者病情进一步恶化。

　　医方虽告知转院，但未按照医疗规范作出安排。对于医疗机构内危重病人转诊工作，卫生行政主管部门有明确具体的规定，如应当由医疗机构预约联系，医务人员陪同护送等，但医方没有履行该义务。

　　三.患者病情不典型，给医方明确诊断和治疗方面带来较大困难，所以医疗过失的责任程度为次要责任。

　　患者为老年患者，有高血压心脏病、肺部感染、糖尿病、慢性肾功能不全等基础性疾病，自身病情复杂，阑尾炎的腹部体征并不典型，病程隐匿，对医方及时明确诊断和治疗带来较大的影响，所以，医疗过失行为在导致患者损害结果中应当确定为次要责任。

　　综上，患者病情被延误，发展为弥漫性腹膜炎、急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾周围脓肿等，后病情恶化死亡，部分原因是医方没有对患者腹痛腹泻发热等予以重视，没有及时安排检查并请外科会诊，在出院时没有交代家属急危情况，所以，本案例构成医疗损害，医方承担次要责任。

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医路艰难。查体必须全面，不要放过任何一个体征