控费是医保重头戏

hljmingji

　当前，我国医保全覆盖已经初步实现，医疗费用过快增长的问题也随之而来。医保控费迫在眉睫，而其根本在于付费方式的改革。  

医保支付压力大

1998年12月，国务院决定在全国范围内进行城镇职工基本医疗保险制度改革，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，并从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。自此，我国形成了三大基本医保制度并行的局面。

目前，我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度框架已初步形成，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数已经达到13亿人。

伴随着医保全覆盖的基本实现，医保基金的规模也不断增长，人社部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义曾指出，2012年三项医保总支出大概是9千亿左右，今年可能要超过1万亿。而在整个国家医疗费用的支出结构当中，医保占的比重也有了显著增长。胡晓义同时指出，从2007年到2011年，次均住院费用医保基金支付增长了1823元，而次均费用则增长了2320元。这意味着医保基金支付的增长幅度赶不上住院费用的增长幅度。

新医改最突出的成果是基本医疗保险覆盖范围和保障水平的提高，但释放出的医疗需求和高昂的住院费用，也使医保基金面临着保证供给和控制费用的双重压力。因此，怎样控制医疗费用过快增长成为全国性的难题。

两年内普及总额控费制

为控制医疗费用的上涨，必须推行医保付费方式改革。早在2011年，人力资源和社会保障部就发布通知，确定北京等40个城市为医保付费方式改革的首批试点。

而去年底，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（以下简称《意见》），决定用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。这也意味着，从今年开始，以医保支付方式改革为重点的医保控费已经从局部试点发展到全面铺开。

《意见》明确，以“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”为改革方向。由此可见，改革的核心是“按人头付费”和“按病种付费”这两个形式的预付制，长期以来的按项目付费这种单一的后付制将被打破。而此前包括总额预付、按病种付费等新的医保付费方式已在多地试行。

此外，《意见》还提出根据“结余留用、超支分担”的原则，逐步形成结余资金由定点医疗机构合理留用费用，超支由定点医疗机构分担、医疗保险经办机构合理给予补偿的机制。

显然，医保支付方式从按项目付费的后付制向预付制改革，这是一种进步。但期望预付制起到改变目前“过度医疗”、“医疗费用过快增长”等问题，还有较长一段路要走。

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医保控费的改革与探索

镇江：“就诊人头”为核心

镇江模式的最大特点是其“社保部门负责筹资，卫生部门负责支付”的管理体制，医保费用结算办法和考核指标相对精细，主要以就诊人头为核心考核指标。社区卫生服务机构实行以就诊人头为核心的总额预算管理结算方式，二级及以上定点医院实行总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的复合结算方式。门诊急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行“总额预算、弹性结算”的支付方式。

上海：总额预付下的混合支付模式

2002年，上海开始试行“总额控制、按月预留、年度考核、风险分担”的医保支付费用预算管理办法。2009年起，上海市启动医保总额预付制试点，主要从三方面进行了“升级”：一是将原来的单一约束机制，转变为约束和激励并举的复合机制；二是实行“三轮协商”；三是实行“双总控”机制。一方面，加大医疗机构对超预算费用的承担比例，从原来的10%逐步提高至40%。另一方面，医保部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制在比上年增加7%左右，超过部分不予支付。

惜姌

楼主，佩服！楼主辛苦啊！

xy-xuyan

哥顶的不是帖子，小手一抖，金币拿走！！

cnjijie

呵呵 了解了，谢谢楼主分享的实用信息