美国医院药局的研究用药服务

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摘要

世界各地的医疗机构皆不断地参与新药研发工作，而在美国药师已于临床试验药品的管理上扮演着重要角色。本文以俄亥俄州立大学医学中心为例，从研究人员的组成、药品优良临床试验规范、临床试验计划书审核与试验开始前的准备，及临床试验计划的执行几方面，介绍美国医院药局所提供的研究用药服务，以期台湾药师能对临床试验具备基本概念，进而建构符合自己医院需求的研究用药服务。

关键词： Investigational Drug Service、Good Clinical Practice、Institution Review Boards

壹、前言

在现代社会中，人们的疾病之所以能获得有效管理，生活质量得以提升，有很大部份须归功于新药的研发及生产，使得在医疗上有更多有效、安全的药品可以使用。全世界各大医药研究机构亦无不持续地发展许多有潜力的药物。从新药研发的进程看来1，于医院进行临床试验的药品，可能是首次在动物实验后用在人体上，安全性绝对是最重要的考虑，而对受试者的保护亦是研究团队中各医疗专业人员共同的责任。药师具备药物相关的背景和知识基础，积极参与新药临床试验自然责无旁贷。在美国，各大医学中心的药事部门大都提供研究用药服务 (Investigational Drug Service; IDS)，协助药品临床试验的执行及推展，且 IDS 已成为重要的药学专科。ASHP (American Society of Health-System Pharmacists) 亦认为医院药师应在已上市药品或试验药品的临床研究中扮演重要的角色，并有责任积极参与药物相关的研究工作，使药物治疗能透过这些科学性的研究不断进步2,3。ASHP 更在其网站中建置了 IDS 资源中心4，提供研究用药服务相关的作业指引及教育训练数据，足见此药学专科受重视的程度。

以下以俄亥俄州立大学医学中心为例，从研究人员的组成、药品优良临床试验规范 (Good Clinical Practice; GCP)、临床试验计划书审核与试验开始前的准备，及临床试验计划的执行几方面，介绍美国医院药局所提供的研究用药服务。

贰、研究人员的组成

成功的临床试验有赖于各方资源有效的整合及分配，其中最根本的是适当的研究人员组成，无论研究计划大小皆然，且各成员须清楚了解其工作内容，以使计划能照时程有效执行。通常研究团队包括了计划主持人、协同主持人、研究护理人员、数据处理员、研究助理、药师及住院医师。此外，俄亥俄州立大学医学中心亦设置临床试验部门 (Clinical Trial Office) 处理相关行政及法规事宜。

药师对临床药物研究的参与主要分为两类，其一为与药品储存、调剂流程及试验药品记录保存相关的工作；其二为在研究团队中担任研究计划主持人、协同主持人及在研究伦理审查委员会 (Institution Review Boards; IRB) 的工作。俄亥俄州立大学医学中心的 IDS 药师则肩负了试验药品调剂流程管理、计算机系统试验药品数据建置和 IRB 的工作，并有配有1：1的技术员协助。此外，IDS 药师亦须与各临床试验相关领域的专科药师充份合作，以期做好药品管理和研究计划书审查的工作。

参、药品优良临床试验规范

美国联邦政府针对已上市或试验药品订定完善的法律或规范，以使药品的质量、安全性及有效性可以获得确保。其食品药物管理局 (Food and Drug Administration; FDA) 所订定与药品临床试验相关的法规主要与受试者保护、IRB 和新药临床试验申请 (Investigational New Drug Application; IND) 等议题相关。FDA 亦出版了药品优良临床试验作业指引5，提供药品临床试验在研究设计、执行、记录及发表过程的统一化标准。透过此作业指引得以使研究人员更清楚及遵从相关的法规规范，并由各医疗机构订定适合的院内政策及作业程序。

经由 GCP 可达到数据保密、合乎法规、受试者保护及 FDA 核准等目的，其基本精神与原则含盖了赫尔辛基宣言、风险利益指数、受试者保护、试验药品信息、科学性的计划书、IRB 核准、计划主持人及研究团队的资格认定、知情同意、临床试验信息、保密协议、试验药品 GMP 认证及质量管控等方面，这些也是 IDS 药师在参与临床试验时必须具备的概念。

肆、 临床试验计划书审核与试验开始前的准备

为确保临床试验执行的可行性、有效性与安全性，做好计划书的审查工作及试验开始前的准备是必要的。俄亥俄州立大学医学中心主要透过试验可行性审查委员会 (Feasibility Review Committee; FRC)，临床科学性审查委员会 (Clinical Scientific Review Committee; CSRC)，研究伦理审查委员会等机制进行计划书审查，其中 FRC 和 CSRC 主要由试验相关领域的专科药师参与，IDS 药师综整审核意见，IRB 则由 IDS 药师参与。通常在进到 IRB 审查的同时，计划资助机构即会到院召开访视会议 (Site Initiation Visit; SIV)，试验即将开始前则召开试验执行会议 (Implementation Meeting; IM)，以确认试验流程及各研究团队成员的准备工作皆已完善。

一、可行性审查委员会

主要针对研究计划的可行性审核。例如，试验药品取得、合并治疗药品之保险给付、是否为非核准适应症、调剂设备空间是否满足需求、教育训练的需求，及其他可能窒碍难行的流程。

二、临床科学性审查委员会

就研究设计本身及学理上进行审核。与药物相关的重点包括了药物使用合理性、给药顺序、药物剂量调整、忘记给药的处理、是否符合院内用药指引等，亦即药师必须运用本身具备的药品知识对计划所提到或该提到的药物信息提供意见。

三、研究伦理审查委员会

IRB 委员皆需接受 CITI (Collaborative Institutional Training Initiative) 受试者保护相关的网络训练课程，取得时数认证并定期更新之。IRB 的审查重点在药品本身的安全性及试验相关信息是否能透过受试者同意书清楚地、准确地让受试者了解，此亦为 FDA 最基本的要求。

受试者同意书必须提供的信息及重点包括；试验参与是自愿性、参与试验并不一定能改善病情、为何进行此研究、将有多少人参与、参与试验后的治疗流程、试验期、是否可于试验进行中退出、可能的风险及副作用、参与试验对病情可能带来的帮助、如不参加试验有无其他治疗选择、试验相关信息是否保密、试验费用、试验补贴、参与试验后享有的权利、咨询管道等。上述内容必须随着计划书内容同步订定或修改，始终维持一致性。

四、SIV

主要针对试验实际执行的细节做讨论，确认各相关单位对试验流程是否能配合。例如，有些基因治疗药物可能会用到病毒做为载体，就必须考虑其是否有复制能力、是否会感染人类细胞，来决定生物安全性等级 (Biosafety Level; BSL)，使用适当的作业要求和工作环境 (图一)6。IDS 药师亦须于这时确认试验药品如何取得及补充、药局文件夹的内容是否完备、调剂相关记录表是否符合需求、药物相关流程面设计是否允当等，以使后续试验能顺利执行。

五、IM

目的在对试验开始前的各项准备工作做最后确认。对试验药局来说，最重要的是试验药品是否已经取得、相关调剂流程是否已建置完成。通常如果在 SIV 所提出的问题在 IM 召开前皆已解决，则该临床试验在 IM 后便很快可以开始执行。

图一 基因治疗药物生物安全性等级建议判定树6

伍、临床试验计划的执行

临床试验开始后与 IDS 直接相关的工作包括了试验药品调剂与管理、试验监测 (monitoring) 与稽核 (auditing) 及试验药品数据表更新等工作。临床试验病人的处方审核及临床药事服务则由相关专科药师和 CTU (Clinical Trial Unit) 药师负责。

一、试验药品调剂与管理

俄亥俄州立大学医学中心每年执行约300件临床试验计划，就试验药品调剂与管理来说，只要是随机双盲试验、调剂程序复杂或多中心给药的临床试验，皆由 IDS 药师和技术员负责调剂工作。技术员调剂备药后，才由 IDS 药师复核药品、标签后装袋；属需再调制药品且调剂程序复杂度高者，则由技术员于生物柜中备齐药品、稀释液后，于 IDS 药师或化疗药师监督下进行调剂加药，并包装、贴标。其他药品管理工作尚包括了药品储存、订药、分配、存量管制、回收或销毁，主要皆由技术员负责大部份的工作。另由于其临床试验管理是以总院的 IDS 为中心，各癌症研究中心亦有药师协同执行，因此 IDS 尚须备有总试验药品存量管制表管理，定期至卫星单位对帐、查核，并作为试验监测与稽核对口的唯一单位。

二、试验监测与稽核

试验监测主要是检视临床试验执行过程是否遵照计划书的内容、GCP 及相关标准作业程序，并清楚记录之；就药局而言，主要是针对药品储存情形、存量、调剂及相关记录表实施查核。试验稽核则是通盘对临床试验的相关活动、文件进行查核，除试验监测的内容外，尚可能包括了病历记载、详细的给药程序及合并的用药等，其频率较不若试验监测那么高。

三、试验药品数据表更新

俄亥俄州立大学医学中心具备完善的计算机信息系统作辅助，使得药师和技术员都能透过此系统确实掌握试验进度，彼此合作，并与其他团队人员建立良好的沟通管道。IDS 药师必须协助建立适当的联机操作流程及试验药品数据表，提供其他药师及专业人员参考，并持续更新之。例如，NCI (National Cancer Institute) 会定期收整所属试验药品的不良反应事件 (adverse events; AE) 或严重不良反应事件 (severe adverse events; SAE)，提供给相关试验计划主持人及医疗机构。计划主持人必须据此更新计划书和受试者同意书的内容；IDS 药师则须更新试验药品数据表的内容。

陆、结论

对成功的药品临床试验而言，可行性、有效性与安全性的确保三者缺一不可。而药师具备药物本身相关的背景与知识，自然必须积极参与相关的审核与执行工作，协助此目的达成。虽然国内正进行临床试验的医院已有临床试验委员会和研究伦理委员会的设置，但药师在其中实际参与的程度各医院不尽相同，且多数临床试验药师必须负担不少时间在药品调剂和管理上。反观美国的医院，多配置有1比1的技术员人力协助大部份的药品调剂及管理工作。整个临床试验的流程从计划书的审查、试验流程的设计到试验的执行，区分较多的环节做检视，分工较细，且临床试验药师在各环节都有参与，着墨亦较深，甚至有些医院已开始发展临床试验病人的药事照顾。本篇文章介绍美国的研究用药服务即是希望能提供临床试验的基本概念并引导药师可介入的作为，以期大家对 IDS 专科能有所了解，甚而于各医院持续建立或精进适合自己的研究用药服务，充份展现药师在临床试验中所扮演的角色。

参考数据：

1. WM. KK, Susan H: Oncology clinical trial- Successful design, conduct, and analysis. 2010.

2. American Society of Hospital Pharmacist. ASHP guidelines for pharmaceutical research in organized healthcare settings. Am J Hosp Pharm. 1989; 46: 129-30.

3. American Society of Hospital Pharmacist. ASHP guidelines for the use of investigational drugs in organized healthcare settings. Am J Hosp Pharm. 1991; 48: 315-9.

4. ASHP 官网 IDS 资源中心: http://www.ashp.org/IDS.

5. Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services. International conference on harmonisation; good clinical practice consolidated guideline. Fed Regist. 1997; 62: 25692-709.

6. Sharon LE, Debra LH. Perceived versus real risks of handling gene therapy agents in the pharmacy environments. Am J Hosp Pharm. 2010; 67: 838-48.

惜姌

学习了！多谢楼主分享啊~楼主加油~~

xy-xuyan

楼主，我是来打酱油的，谢谢哦！