全球知名专家鲁比诺谈手术治疗糖尿病

九頭鳥

并非减肥“副产品” ——全球知名专家鲁比诺谈手术治疗糖尿病

2013年03月18日

编者按              糖尿病的传统治疗方法主要是采用内科疗法，近年来，手术作为治疗糖尿病的方法之一在国内外逐渐开展。我国的《手术治疗糖尿病专家共识》中，将其适应证与体重指数（BMI）紧密联系，此领域的国际知名专家弗朗西斯·鲁比诺（Francesco Rubino)教授对此有不同看法。在不久前召开的相关学术交流会上，本报记者对他进行了采访，他介绍了手术治疗糖尿病的最新研究进展及个人的一些观点。这些观点可以供正在从事这一工作的国内医生参考。              糖尿病手术治疗效果如何？其机制是什么？需要注意哪些问题？这些话题在日前于北京召开的“手术治疗糖尿病学术交流会”上引起国内外专家的广泛关注和讨论。              这次由中国糖尿病防治技术创新战略联盟主办的会议，邀请了多位国内外糖尿病领域的专家学者，包括全球胃肠代谢外科治疗糖尿病领域的知名专家弗朗西斯·鲁比诺（Francesco Rubino)教授。他拥有20来年手术治疗糖尿病的经验，在他的推动下，从2007年开始，先后在意大利罗马、美国纽约、奥地利维也纳等地连续举办了4次此领域的高峰国际论坛，对手术治疗糖尿病在全球的发展发挥了重要的促进和推动作用。              并非减肥“副产品”              为了观察手术的长期效益，鲁比诺对2000名手术后患者进行了长达20年的观察研究，发现20年后手术效果还存在，大部分患者没有再出现糖尿病。              鲁比诺还表示，临床试验证明糖尿病发病早期的患者术后血糖控制的效果更好。              据鲁比诺介绍，手术治疗糖尿病在全球糖尿病领域已经经历了60余年的研究和临床实践，是目前糖尿病治疗措施中强有力的治疗手段，可使绝大部分糖尿病患者的病情缓解。同时手术可以改善由糖尿病引起的系列并发症，使高血压、血脂异常和心血管系统疾病等问题逐渐缓解，甚至痊愈。鲁比诺介绍了手术的另一个重要效果：手术后的患者与非手术的患者比较，糖尿病引发的心血管疾病如心肌梗死和脑梗塞的发生率有非常明显的下降，即手术有明确的改善心血管功能的效果。              很多人认为手术治疗之所以对糖尿病有效，是因为手术“减肥”所致。鲁比诺说：“手术的血糖调节效应发生在手术的几天后，是手术本身引起的，它恢复葡萄糖代谢平衡效益跟体重没有关系，有一套相对独立的机制，并不是目前普遍认为的是减肥的‘副产品’”。他还介绍，最近的临床试验证实，手术后每天通过不同途径进食葡萄糖，患者可以表现出一天是糖尿病，另一天糖尿病消失，而此时患者的体重并无变化，更说明手术的血糖调节效应与体重无关。              不应根据体重指数决定是否手术              手术治疗糖尿病常被作为减肥手术，目前很多国家在选择患者时是根据体重指数（BMI），BMI大于30千克/平方米或35千克/平方米就可以接受手术，鲁比诺认为这是不对的，将外科治疗糖尿病的手术称为减肥手术应该成为历史。              鲁比诺说，不能再用BMI作为糖尿病外科手术的判断依据。研究表明，BMI和手术效果没有关系，手术效果与患者空腹胰岛素水平有关，采用BMI值决定是否手术是错误的，容易陷入误区，错误地选择患者。他说，空腹胰岛素水平可以预示手术后心脏功能、肝功能改善的程度，而不是体重指数。现在应该将这种手术称为代谢外科手术而不是减肥手术，因为胃肠道是内分泌器官，通过改变内分泌器官和调整神经内分泌来干预代谢。              目前，手术治疗糖尿病的技术已经发展至成熟阶段，被世界糖尿病医学领域认为是目前惟一可以实现临床治愈2型糖尿病的方法。美国糖尿病协会（ADA）把胃转流（GBP）手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。在欧洲，2009年第45届糖尿病研究会年会确认，糖尿病已成为手术可以治愈的胃肠道疾病。据国内专家介绍，我国从2003年开始开展了手术治疗糖尿病，也就是胃转流手术，目前已经有60多家医院开展这一技术，手术效果满意，并能改善糖尿病的各类并发症，冠心病及糖尿病性眼病、肾病、皮肤病、周围神经血管病变等术后都有不同程度的逆转，甚至术前顽固性高血压也能得到纠正。              相关链接              我国《手术治疗糖尿病专家共识》提出的适应证              (1)BMI≥35的有或无合并症的2型糖尿病亚裔人群中，可考虑行减重／胃肠代谢手术。              (2)BMI 30～35且有2型糖尿病的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重／胃肠代谢手术应是治疗选择之一。              (3)BMI 28.0～29.9的亚裔人群中，如果其合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(女性腰围>85厘米，男性>90厘米)且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述病人减重／ 胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。              (4)对于BMII>40或≥35伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在病人知情同意情况下，对上述病人，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。              (5)BMI 25.0～27.9的2型糖尿病病人，应在病人知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。              (6)年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的2型糖尿病病人。