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《前列腺癌化疗安全共识》(2018)要点

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发表于 2018-8-2 14:37:56 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
  《前列腺癌化疗安全共识》(2018)要点


  自1997年以来,美国FDA先后批准米托蒽醌、 多西他赛和卡巴他赛作为去势抵抗性前列腺癌(CRPC)患者的治疗药物,特别是TAX-327和SWOG-9916两项前瞻性临床研究证实了多西他赛的可靠疗效,奠定多西他赛治疗转移性CRPC(mCRPC)的基石地位。 近年来,CHAARTED、STAMPEDE及GETUG-ADU15等多中心随机对照研究进一步证实: 针对激素敏感转移性前列腺癌(mHSPC)患者,传统内分泌治疗联合多西他赛化疗不但可以降低患者总体死亡风险, 还可以显著延长患者总生存时间。据此,美国国家综合癌症网络(NCCN)1类证据推荐内分泌治疗联合化疗用于高瘤负荷的mHSPC患者的临床治疗及放疗后的辅助治疗。欧洲泌尿外科指南(EAU)更是以1A类证据推荐联合 化疗用于所有适合的mHSPC患者。


  新辅助化疗和根治术后的辅助化疗可能进一步扩大化疗在前列腺癌治疗中的应用范围,但是,尚缺乏有效的前瞻性临床证据。 虽然多西他赛单药化疗简单易行,但是,绝大多数前列腺癌患者为高龄人群,且多合并各种基础疾病。因此,安全有效地使用化疗对保障和提高化疗疗效和生活质量具有重要意义。


  1 医院、科室条件保障


  1.1 组织构架


  1.1.1 医院保障  与会专家一致认为,开展前列腺癌化疗的医院必须具备多学科会诊机制及疑难患者多学科病例讨论机制。医院应配备的多学科至少包括:泌尿外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、重症加护病房(ICU)、急诊科、血液内科、心内科、消化内科、放射科、超声科等。同时,还应该具备处置化疗严重不良反应的应急处理机制(包括:应急会诊、科室间转运机制等),以保障接受化疗患者的基本医疗安全。


  1.1.2 科室管理  与会专家同时认为,开展前列腺癌化疗的临床科室还应具备以下保障条件,包括:配备专门的医护团队保障化疗工作的顺利开展;根据医院或科室实际情况,开展日间化疗或住院化疗;设置专用化疗床位或可调剂床位,保证患者能按计划周期及时接受化疗;配备化疗药物配液中心或化疗药物配液室,以保证实施化疗医护人员的自身安全防护,并制定专门的化疗后医用垃圾处理程序。


  专家共识推荐: 化疗的安全顺利开展,需要医院及科室的政策扶持和硬件保障,开展化疗的医院及科室需要具备多学科协作会诊转诊机制和应对危急重症的应急处理能力,以最大限度保证化疗患者的安全。


  1.2 人员配备  以多西他赛为基础的前列腺癌化疗不仅在治疗过程中可能产生针对患者的毒副作用,也可能在药物配置或输注过程中对实施化疗的医护人员造成健康威胁。因此,相关医师和护士在开展化疗工作之前,需认真接受相关专业培训。日常工作中, 需不断加强职业安全防护意识培养和专业技术能力训练。


  专家共识推荐: 前列腺癌化疗的安全防护必须同时针对患者和医护人员,强烈建议开展化疗的医院或科室必须配备通过专业培训的专病医生和专科护士; 相关医护人员必须熟练掌握前列腺癌化疗适应证、化疗方案选择和剂量制定原则、化疗药物配制及配伍禁忌、化疗毒副反应的防治及化疗药物配置防护等,最终保证化疗过程中患者和医护人员双方的安全。


  1.3 设备匹配  以多西他赛为主的前列腺癌化疗药物具有细胞毒性,为保证医护人员的自身安全,与会专家一致同意,化疗药物的配置应在专门的药物配置地点集中配置,并配备特殊防护设备,如医院或科室设置通风设施完善的化疗配药间或层流净化操作台, 有条件的医院可以采用智能静脉用药配置机器人配药。与会专家一致建议,每半年对化疗配置场所的空气微粒、沉降菌落数、送风口和出风口风速、噪音等进行安全测试。配置后的残余药品和废弃物按照化疗废弃物处理流程进行处理。


  通过密闭式静脉留置套管针给药是传统的化疗给药途径,但这种方式不但只能选择注射浅静脉,而 且有较高的局部反应风险。


  专家共识推荐: 由于化疗药物的特殊性,推荐其在专门的药物配置地点集中配置,并配备特殊防护设备,深静脉导管是化疗的更优选的给药途径。


  1.4 患者管理  接受综合治疗的肿瘤患者,除了重视治疗的疗效评价外,特别强调接受治疗患者报告的疗效(PPROs)。 与会专家一致认为,前列腺癌化疗需要同时重视疗效评价和患者管理。专家一致建议,应该分阶段开展患者管理, 尽可能实现前列腺癌患者的全程、全面追踪和管理。 大多数专家认为,需配备化疗患者管理专员或专职人员,以患者教育、会谈、小组面谈、电话及网络等方式完成患者的安全数据收集分析及全程管理。


  专家共识推荐: 应重视患者的全程管理。化疗前患者应完成“安全评估”——“疾病教育”——“知情同意”的流程式管理;化疗期间患者需完成“疗效评估与不良反应处理”和“患者自我监管与心理预期储备”的管理和教育;化疗结束后患者尚需配合完成“后续信息反馈”。保证在适合化疗,且对化疗具有正确认知和接受度的患者中安全有效地开展化疗。


  2 实施操作


  2.1 患者评估


  2.1.1 化疗适应证 前列腺癌多西他赛化疗标准适应症人群包括mCRPC和mHSPC。 美国泌尿外科学会(AUA)2017年指南和中国前列腺癌化疗共识均推荐符合以下条件的mCRPC患者为接受化疗的最佳适应证: 未经化疗的无症状或有轻微症状且体能状况良好(美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分0~2)的mCRPC患者;未经化疗有症状但体能状况良好(ECOG0~2)的mCRPC患者;也可选择用于未经化疗有症状但体能状况差(ECOG3~4)的mCEPC患者,尤其是当患者症状和体能状况与肿瘤发展直接相关时;也可继续用于体能状况良好(ECOG0~1)且既往多西他赛化疗有效的mCRPC患者。


  专家共识推荐: 多西他赛是可耐受化疗mCRPC患者的标准治疗方案;对于mHSPC患者,高肿瘤负荷患者联合化疗方案值得推荐,而低肿瘤负荷患者建议选择性使用联合化疗;化疗在辅助/新辅助治疗中的价值需要更多前瞻性临床研究证实,支持相关临床试验研究。


  2.1.2 患者综合评估与化疗禁忌证  专家一致建议,在使用多西他赛化疗前应对患者体力状况、血常规、肝肾功能、心脏功能及肿瘤负荷等进行全面评估。 对多西他赛或任何一种辅料过敏或基线中性粒细胞计数<1.5×109/L的患者应视为多西他赛化疗的绝对禁忌证;存在以下情况中任意一项应避免使用多西他赛化疗: 胆红素>正常值上限(ULN);天门冬氨酸氨基转移酶(AST)>1.5×ULN合并碱性磷酸酶(ALP)>2.5×ULN;丙氨 酸氨基转移酶(ALT)>1.5×ULN合并ALP>2.5×ULN;左心室射血分数<50%。 前列腺癌患者治疗期间如果出现3~4级毒副反应时,应参照毒性反应评价标准(CTCAE4.0)处理。


  常见严重毒副反应主要包括: 发热性中性粒细胞减少症;中性粒细胞数目<0.5×109/L且持续1周以上;重度或蓄积性皮肤反应;重度外周神经症状。若患者在减量治疗时仍然出现以上症状,应停止治疗。


  专家共识推荐: 多西他赛化疗前需全面评估患者身体状况和肿瘤负荷状态。对多西他赛或任何一种辅料过敏或基线中性粒细胞计数<1.5×109/L的患者是多西他赛化疗的绝对禁忌证;严重心脏或肝功能 障碍患者应尽量避免使用化疗;化疗期间出现3~4级严重毒副反应时建议参照CTCAE4.0标准进行药物减量甚至停药处理。


  2.2 临床操作  以多西他赛为主的前列腺癌化疗药物存在一定毒副反应,如胃肠道反应、乏力、过敏反应及骨髓抑制等。因此,在临床工作中除了及时识别各种不良反应发生并积极有效处理外,进行药物化疗前的常规预处理也同样重要。


  专家共识推荐: 多西他赛为主的前列腺癌化疗具有一定的毒副反应,但绝大多数是可预防、可逆转和可处理的。在化疗期间需充分准备监护和抢救设备, 恰当地预防性使用糖皮质激素、抗组胺类、止吐类或质子泵抑制剂可大大降低严重相关不良反应的发生, 保证化疗的顺利进行。


  2.3 疗效评估  与会专家一致同意,前列腺癌化疗疗效的评估应该将PSA检测、影像学检查和患者报 告临床结局(PROs)三者相结合,进行综合评估。具体疗效评估指标如下:


  2.3.1 前列腺特异抗原(PSA)评估


  2.3.2 影像学评估


  2.3.3 疼痛缓解


  2.3.4 生活质量改善


  2.3.5 其他血液学指标评估


  2.3.6 PSA闪烁现象是指在化疗初期出现一过性PSA升高,之后随着化疗的进程,PSA下降至基线值以下。


  专家共识推荐: 接受多西他赛化疗的前列腺癌患者需要通过血PSA检测、影像学变化和PROs3个方面综合评估。治疗进行12周后,若PSA、影像学和PROs等3项评价指标中至少出现2项指标进展,才能确定患者不再临床获益(NLCB),并停止继续使用该单药方案化疗。


  2.4 不良反应管理  前列腺癌多西他赛化疗最常见的不良反应是中性粒细胞减少,其他不良反应发生率较低(表1)。


  2.4.1 骨髓抑制


  专家共识推荐: 化疗前需充分评估患者骨髓储备功能,若存在中性粒细胞计数<1.5×109/L情况应列为化疗禁忌;与会专家一致建议化疗期间及时复查血常规,以便早期发现化疗相关骨髓抑制的发生;化疗期间,出现骨髓抑制情况,建议参照CTCAE4.0进行分级药物治疗。


  2.4.2 过敏反应


  专家共识推荐: 过敏反应是多西他赛化疗实施过程中需要临床医师高度重视的毒副反应。与会专家一致认为,加强化疗期间的相关监测、恰当使用预防性用药、准确掌握并判断过敏反应的发生,并根据严重程度及时予以正确处理或抢救。出现严重过敏反应者,应停止进一步使用多西他赛化疗。


  2.4.3 一般不良反应及处理


  专家共识推荐: 多西他赛化疗可能并发以下毒副作用: 药物外渗、消化道反应、体液潴留、脱发、疲劳、神经毒性、皮肤毒性等,这些毒副反应发生率不高,且可逆可控,一般不会造成严重不良后果。


  2.5 特殊人群处理


  2.5.1 合并代谢性疾病患者


  专家共识推荐: 应重视化疗实施过程中,糖尿病与痛风等代谢性疾病对患者的影响,常规询问糖尿病与痛风病史,注意饮食调节、血糖和血尿酸监控,化疗期间积极维持原代谢疾病的药物治疗,必要时与相关学科联系进行相关药物的剂量调整。


  2.5.2 心功能不全患者


  专家共识推荐: 多西他赛的心脏毒性发生率低, 采用多西他赛化疗可根据患者是否存在心功能不全临床症状调整药物用量。


  2.5.3 肝功能异常患者


  专家共识推荐: 胆红素高于1倍ULN,或AST/ALT>1.5倍ULN且ALP>2.5倍ULN时,禁用多西他赛;对于没有达到禁用标准的肝功能异常患者,建议给予75%的化疗剂量。


  2.5.4 消化道溃疡患者


  专家共识推荐: 多西他赛引起消化道溃疡极为罕见,对于合并消化道溃疡的患者,可使用抑酸等药物对症治疗。


  2.5.5 免疫功能低下患者


  专家共识推荐: 对于免疫功能低下的去势抵抗前列腺癌患者,尚没有多西他赛应用的临床报道,可参考多西他赛其他肿瘤治疗经验。


  〔本资料由朱明恕主任医师根据《前列腺癌化疗安全共识》(2018)编写〕


  (本共识刊登于《现代泌尿外科杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2018.4.1


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