伏立康唑联合光动力治疗难治性脓癣一例

hongyaozaixian

作者

周真1 吴锦权2 李家豪2 王晓芳3 林莉2 蔡文莹2 鲁莎2 李希清2

➊广东省妇幼保健院皮肤科 广东 广州 510010

➋中山大学孙逸仙纪念医院皮肤科 广东 广州 510120

➌中国科学院大学深圳医院（光明） 广东 深圳 510187

来源

菌物学报22 August 2019, 38(8): 1385-1389

摘要

脓癣是人体皮肤对亲动物性或亲土性皮肤癣菌发生的严重炎症反应，多见于儿童，感染早期常无典型临床表现，因而容易扩散传染。炎症反应明显，可快速发展为隆起性斑块或脓肿，易误诊为单纯细菌感染，延误治疗。目前尚无确切的治疗方案或共识，现报告 1 例特比奈芬联合伊曲康唑治疗后效果不佳、采用伏立康唑联合光动力治疗后达到完全治愈的儿童难治性脓癣病例。

关键词

脓癣，须癣毛癣菌，伏立康唑，光动力

头癣是皮肤癣菌引起的头发和头皮感染，脓癣是其中的一种类型，占头癣患者 7.22%–37.05%（蔡文莹等 2011；李彩霞和刘维达 2011），多见于儿童。脓癣的发生主要由嗜动物真菌感染引起，在中国主要为犬小孢子菌 Microsporum canis及须癣毛癣菌 Trichophyton mentagrophytes，由头皮毛囊及周围组织对感染真菌的强烈的炎症反应或不正规治疗导致，常伴有细菌感染。典型的损害是炎性毛囊丘疹、形成炎性肿块或囊肿，可伴局部疼痛、压痛及全身性反应。近年脓癣发病率有上升趋势，既往主要发生在城郊地区，随着饲养宠物的流行，城市人群发病率亦不断增加。此病因炎症反应过重或处理不当，往往治疗时间过长或治疗有效率低（John et al. 2018）。本文报道一例须癣毛癣菌引起的难治性脓癣。

1.材料与方法   1.1 患者一般情况及病史

6 岁男孩，广东省人，既往体健。主诉：头顶脓肿伴发热 9d。现病史：入院前 9d 无明显诱因于头顶部出现丘疹，搔抓后增多、肿胀，渐发展至 3cm×4cm 大小，伴疼痛。曾服“阿奇素、克林霉素”治疗，服药期间肿胀稍有减轻，停用后病灶出现流脓，并发热，体温最高 39℃，伴耳后及枕后淋巴结肿大。后予“红霉素、灰黄霉素”治疗，体温可降至正常，但局部仍有流脓。患儿否认宠物接触史。体查：患者头顶部可见3cm×4cm 肿物，其上见密集脓点、脓痂，挤压后有大量脓性分泌物流出（图 1A）。双耳后及枕后可及数颗肿大淋巴结，质中，活动度可。

1.2 完善检查

完善治疗前后血常规、肝肾功能、毛发真菌镜检、真菌培养、菌种鉴定、体外药物敏感性实验等检查。

2 结果与分析2.1 实验室检查

血常规示：WBC 17.8x109 /L，NEU% 71.5%。降钙素原示：0.32ng/mL。抗真菌治疗前后查肝酶、肌酐在正常范围。

2.2 菌学检查真菌镜检及真菌培养结果见表1。真菌培养：病发菌接种于沙堡琼脂培养皿，25℃培养 10d，菌落生长速度中等，质地呈绒毛状，表面乳白色，背面浅黄色（图 2A，2B）。小培养镜下形态：可见数量众多的小分生孢子，密集成群或沿菌丝分布，孢子呈球形或水滴状，偶见光滑棒状的大分生孢子（图2C）。鉴定及体外药物敏感性实验：分离菌株利用 ITS4、ITS5 作为引物进行（SUMS0758）ITS 序列扩增后（Lu et al. 2009），扩增的序列与 GenBank 核酸序列数据库（http://www.ncbi. nlm.nih/blast）中编号 KM355551.1 菌株 T. mentagrophytes 的同源性为 97%，鉴定为广义的 T. mentagrophytes。体外药物敏感试验基于美国国家临床和实验室标准化研究所（CLSI）制定的产孢丰富丝状真菌微量液基稀释法抗真菌药敏试验方案（M38-A2），最小抑菌浓度（MICs）结果：5-氟胞嘧啶>64μg/mL、伏立康唑<0.015μg/mL、伊曲康唑=0.06μg/mL、氟康唑=0.5μg/mL、泊沙康唑=0.015μg/mL、特比萘芬=0.5μg/mL。

2.3 诊断及治疗

结合临床及菌学检查结果，诊断为脓癣。入院后予特比萘芬（0.125g qd）及伊曲康唑（0.1g qd）口服抗真菌，以及阿奇霉素、克林霉素抗细菌感染，小剂量泼尼松（5mg qd）口服等治疗。两周后脓肿稍消退，但仍有流脓（图 1B，1C），加用阿米卡星冲洗脓腔，红外线照射减轻炎症反应。抗真菌治疗一个月后真菌镜检及培养仍阳性，病灶分泌物仍较多，改用伏立康唑（100mg bid）口服，并行局部艾拉-光动力治疗（20%ALA，80J，300mw/cm2，照射 20min）。其后创面肿胀逐渐好转（图 1D），脓性分泌物减少至无（图 1E），16d后改为 100mg qd 维持 21d 后疤痕愈合（图 1F），随访至今（3 年余）无复发。

3 讨论脓癣是一种伴有过强炎症反应的头癣类型，或合并有细菌感染。本病例从发病过程、临床表现特点，结合菌学检查结果，符合脓癣诊断。既往（20 世纪 80 年代前）须癣毛癣菌与紫色毛癣菌为主要致病菌，90 年代末，犬小孢子菌取代须癣毛癣菌跃居首位（李彩霞和刘维达 2011）。近 10 年，脓癣中须癣毛癣菌的发病增高而再次成为主要致病菌（Shao et al. 2018）。本病例分离致病菌经分子鉴定，扩增的 ITS 序列与 GenBank核酸序列数据库中编号 KM355551.1 菌株 T.mentagrophytes 的同源性为 97%，但是因 T.mentagrophytes 和 T. interdigitale（趾间毛癣菌）的同源性高，目前认为难以通过 ITS 或 LSU 序列区分，故鉴定为广义的 T. mentagrophytes。延误治疗、炎症反应过强往往增加了脓癣治疗难度或导致治疗复杂化，及时有效的治疗可有助于减轻感染对毛囊的破坏，降低疤痕性秃发的发生率。脓癣治疗首选口服药，指南指出，特比萘芬对毛癣菌疗效较好，而伊曲康唑对小孢子菌和毛癣菌均有效（Fuller et al. 2014），我们采用联合用药（特比萘芬加伊曲康唑）治疗本病例患儿 1 个月后虽有临床改善，但菌学仍未转阴，且局部仍较多脓性分泌物。根据药敏结果，我们选用对本分离菌株有更低 MIC 的伏立康唑，治疗 2 周后培养转阴、4 周后菌学完全转阴，达到临床及菌学治愈。且治疗过程中患儿耐受，无胃肠道等副反应、肝肾功能损害等副作用。既往研究已表明伏立康唑相较于伊曲康唑、灰黄霉素及氟康唑有更低的 MIC 值，与本报道一致，但因为价格高昂等原因，不常用于治疗头癣（Fuller et al. 2014）。本分离株药敏结果也提示特比萘芬 MIC 值较Badali et al.（2015）的报道要高，可能为治疗效果欠佳的原因之一。本病例成功治愈，提示在常用药物治疗疗效不佳时可选用新型唑类药物治疗。 本病例发展较快，炎症反应较重，且出现全身症状（发热、淋巴结肿大等），多次分泌物细菌培养阴性，患者抗真菌药物治疗前单用抗细菌用药亦未能控制病情发展，加用糖皮质激素可有效减轻炎症反应（Mayser 2017），在后期基于非特异性抗感染及减轻炎症反应考虑，加用艾拉光动力治疗，治疗1 次后脓液明显减少、肿胀较前减轻，疗效显着。光动力治疗为局部治疗，安全性高，已被证实有效用于治疗多种真菌、细菌（Esmatabadi et al. 2017），包括皮肤癣菌引起的感染（Smijs & Pavel 2011），且有抗炎症反应作用（Fujino et al. 2016），但头癣的治疗尚未有报道，对脓癣或其他类型头癣治疗有效性仍待更多病例证实。