1例肺土曲霉病患者抗真菌治疗的药学监护

hongyaozaixian

作者

蒋艾豆1 肖桂荣1 邓蓉2 卢家桀2 徐珽1 吕晓菊2,*

(1 四川大学华西医院药剂科，成都 610041；2 四川大学华西医院感染性疾病中心，成都 610041)

来源

中国抗生素杂志2017年12月第42卷第12期  1086-1089

摘要目的 探讨临床药师参与肺土曲霉病患者的药学监护的方法和作用。方法 通过分析1例肺土曲霉病患者药物治疗的案例，介绍临床药师在患者发生肝损害时排查可能的药物，向医生先后建议监测伏立康唑血药浓度及其代谢相关基因CYP2C19的基因型，并根据监测结果实施个体化剂量调整的工作。结果 医生采纳了临床药师建议，根据CYP2C19基因型结果，调整伏立康唑剂量，患者肺部感染得到控制的同时，肝功能各项生化指标也逐渐恢复正常。结论 临床药师参与抗感染治疗及药学监护，协助医生进行个体化给药方案调整，有助于药物治疗的安全性和有效性。关键词

土曲霉；伏立康唑；肝损害；血药浓度监测；CYP2C19基因型

中图分类号

R978.5

文献标志码

A

ＤＯＩ

10.13461/j.cnki.cja.006137

曲霉属真菌是免疫功能低下患者致命性感染的重要致病菌。免疫功能低下人群包括长期服用糖皮质激素、持久性中性粒细胞减少症、同种异体造血干细胞移植、实体器官移植、遗传性或获得性免疫缺陷症或其他患者[1]。此类患者常合并多种基础疾病，需长期使用药物。因此，对此类患者开展药学监护尤为重要。作为临床药师，参与了感染病房1例肺土曲霉病患者的治疗过程，适时提供了给药方案调整建议等药学服务，介绍如下。1.诊疗经过   

患者：女，71岁，50kg，因“反复咳嗽、咳痰9月”，于2016年7月5日入感染科，无药物及食物过敏史。入院查体：体温36℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压127/62mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，右上肺可闻及少量湿啰音。血常规示：白细胞3.82×109/L，中性分叶核粒细胞百分率58.1%；血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 12IU/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST) 21IU/L，总胆红素(TBIL)7.5μmol/L，碱性磷酸酶(ALP) 72IU/L，谷氨酰转肽酶(GGT) 16IU/L，肌酐61.0μmol/L；真菌1,3-β-D葡聚糖127.00pg/mL，曲霉半乳甘露聚糖0.08GMI；结核感染T细胞检测：阴性；ANCA阴性。胸部CT示：双肺多发感染灶，伴部分支气管扩张。双侧胸膜黏连、增厚。30年前诊断为“肺结核”，否认肝炎及其他传染病史。入院诊断：(1)肺部感染；(2)支气管扩张；(3)陈旧性肺结核。

2.  药学监护

患者病情好转后带伏立康唑片(剂量200mg poq12h)出院继续治疗，后门诊随访。复查胸部CT示：双肺霉菌性炎症好转；2016年8月12日辅助检查示患者肝酶示(表1)：ALT 54IU/L，AST 100IU/L，ALP334IU/L，GGT 993IU/L，加用复方二氯醋酸二异丙胺注射液80mg ivgtt qd联合注射用还原型谷胱甘肽1.2givgtt qd保肝治疗。后再次入院复查(2016年8月22日)肝酶示：ALT 50IU/L，AST 75IU/L，ALP 290IU/L，GGT 908IU/L。临床药师对可能造成GGT升高的原因进行分析，患者仅使用伏立康唑，无肝脏基础疾病，8月12日发现肝酶升高后加用保肝药物治疗，患者肝酶指标未见明显变化，推测患者肝酶升高可能为伏立康唑所致。

伏立康唑是一种唑类抗真菌药，越来越多地用于侵袭性曲霉病及其他真菌感染性疾病。伏立康唑的作用机制为抑制真菌由细胞色素P450介导的14α甾醇的去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成[2]。伏立康唑组织分布广泛，通过肝脏代谢，仅5%的原型药物经肾脏排泄。其不良反应包括一过性视觉障碍、剂量依赖性肝毒性(表现为血清胆红素、碱性磷酸酶和肝脏转氨酶水平的增高)、皮疹、幻视、恶心呕吐、腹泻等。其中，肝脏毒性是伏立康唑常见的不良反应，且与剂量相关[3]。
3.  讨论
曲霉既往被认为是一种少见的感染病原体，但现已成为免疫功能低下患者感染乃至死亡的重要原因。其中，烟曲霉最常见，其次是黄曲霉、黑曲霉和土曲霉。

针对该病例，临床药师进行了伏立康唑治疗前后的药学服务，重点参与用药期间药品不良反应的监护与治疗方案调整。在患者肝损害不良反应的处理中，临床药师通过检索文献，针对患者的个体情况，基于使用伏立康唑治疗的必要性，建议行伏立康唑血药浓度和用药相关基因的检测。根据患者的基因型检测结果，药师判定患者为伏立康唑弱代谢者，与医生讨论后给予患者伏立康唑剂量减半的处理，以期保证治疗效果的同时，减少不良反应。待伏立康唑剂量减半血药浓度稳定后，复查患者血药浓度降至目标范围内。在患者出院时，临床药师对患者进行了详细的伏立康唑用药教育，嘱咐患者空腹服用伏立康唑，即餐前大于1h或餐后大于2h；服药期间，勿擅自并用其他药物，确需合用时，应在医生或药师指导下使用；同时嘱咐患者定期复查肝功能。出院后随访过程中，患者肝生化指标逐渐恢复正常。综上，临床药师从药学角度提供科学依据，协助医生制定最佳用药方案，在医疗团队中发挥出协同作用。