终末期肝病患者静脉补充多种维生素能够获益

Mr_胡先生

肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损伤和功能下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。终末期肝病（ESLD）患者普遍存在营养不良，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率可高达50％～90％ 以上。而营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病患者包括肝移植术后存活率的独立危险因素。因此，营养不良应作为和腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。
近年来，一些国际医学组织和营养学会陆续发布了肝病营养指南，我国专家也曾联名发表过关于慢性肝病营养支持的专家共识。
2019年，中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学会共著了《终末期肝病临床营养指南》，帮助医生在终末期肝病患者临床营养不良和营养风险筛查、营养评定、营养支持治疗和随访管理上作出合理决策。


维生素与肝病
维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，因其不能由人体合成或合成量极少，通常从膳食中供应。在营养支持治疗中，维生素是6大营养素之一，尽管其不直接提供人体能量，但可作为辅酶或辅基参与到脂肪乳、氨基酸、碳水化合物等营养物质的代谢过程中，发挥巨大的作用。此外，维生素还有维持器官生理功能、防治疾病、促进伤口愈合、降低炎症反应等作用。


终末期肝病患者，由于肝功能损伤导致食物摄入减少、吸收不良、储备减少，常存在维生素和微量元素缺乏。如Ｂ族维生素缺乏在终末期肝病患者尤其是在酒精性肝病患者中常见。酒精性肝病患者维生素Ｂ１ 缺乏可出现Wernicke’ｓ 脑病，为预防Wernicke’ｓ脑病，在酒精性肝病患者应用静脉葡萄糖进行营养支持前应给予补充维生素B1。而脂溶性维生素缺乏常见于胆汁淤积性肝病、酒精性肝病等。据报道约有88％的肝硬化患者存在维生素Ｄ缺乏，血清25（OH）D 水平和MELD评分、CHILD－PUGH评分负相关，有条件的单位终末期肝病患者可检测维生素Ｄ水平。


尽管临床在终末期肝病患者维持维生素水平的看法上保持了一致意见，但由于很多维生素含量低，难以检测或单次检测费用昂贵，医生无法得知患者维生素和微量元素的确切水平，难以合理评估患者用药后对疾病的改善情况。
肝硬化患者的肝糖原储备能力下降。避免长时间空腹可以减少肝硬化患者肌肉减少。患者在住院期间不可避免会有一些检查或治疗需要较长时间空腹。当肠内营养仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。全肠外营养时应同时补充宏量和微量营养素。《终末期肝病临床营养指南》推荐意见7：进食不足的肝硬化患者可在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和微量元素（C1）。
进展期肝衰竭患者由于肝功能严重异常、极度乏力、消化道症状明显、胃肠道功能不全、肝性脑病、腹水等多种原因，经口摄入能量和营养素难以达到目标量。对于此类情况，《终末期肝病临床营养指南》推荐意见14：经口摄入不足的肝衰竭患者，建议给予口服或静脉补充多种维生素和微量元素（C1）。
肝癌终末期，尤其是临终前患者，常处于极度低代谢状态，正常能量和液体等物质的输入有可能进一步加重代谢负担，患者在生活质量和疾病转归获益均非常有限。因此，营养支持的目标是在充分考虑患者疾病状态、治疗意愿及家属理解情况下，选择患者在生理和心理上最为舒适的进食或干预方式。《终末期肝病临床营养指南》推荐意见18：进食不足的肝癌患者，可在有经验的营养师或医师指导下补充微量元素和维生素（C1）。
酒精性肝硬化患者具体营养支持目标及方法，可根据病情参考肝硬化或肝衰竭患者推荐意见。


图：终末期肝病患者营养筛查、评定、支持治疗及随访管理流程图
参考文献：
[1] 中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会. 终末期肝病临床营养指南[J]. 中华肝脏病杂志,2019,27(5):330-342. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2019.05.003.
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