呋塞米联用人血白蛋白 先用哪一个？

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呋塞米联用人血白蛋白 先用哪一个？


作者：杨锐  
来源：临床用药


　　临床上常常遇到一些合并低蛋白血症、水肿的重症患者，如终末期心衰、肝硬化失代偿期、严重消耗性疾病等。这时候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米，一方面提高血管内的胶体渗透压，促进组织间液向血管内转移;另一方面促进水钠经由肾脏的排泄。


　　那么，在联合使用人血白蛋白、呋塞米的时候，你通常先用呋塞米，还是人血白蛋白呢?


　　重视适应证


　　荟萃分析比较了人血白蛋白与 0.9% 氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用，结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异，而使用人血白蛋白对脓毒症患者进行液体复苏可显著降低病死率，有利作用的认识趋于一致。


　　但这些有利作用的前提，都是以把握了白蛋白的使用适应证为前提的。人血白蛋白制剂均经过严格加工处理，因有独特的药理作用，临床适应证极为广泛，但其价格昂贵、使用方法复杂，使临床很难准确把握适应证，存在一些滥用和误用的现象。


　　如果把握适应证不当，非但造成医疗的资源的浪费，更可能增加使用者的不良反应。需要强调的是，我们需要严格把握人血白蛋白的使用适应证，按照说明书和人血白蛋白使用规范，严格把握人血白蛋白的使用指征，避免滥用(详情参见：白蛋白常用，这五大误区你「踩坑」了吗?)。


　　人血白蛋白药理学机制


　　由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量;


　　同时在血循环中，1 g 白蛋白可保留 18 mL 水，每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。


　　人血白蛋白用量问题


　　在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射人血白蛋白 5～10 g。


　　人血白蛋白与呋塞米使用顺序问题


　　1. 从半衰期来看


　　输注的人血白蛋白在血浆内存留时间为 24～48 小时，呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11～20 小时。


　　基于此，可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。


　　2. 从循证学来看


　　关于人血白蛋白与呋塞米二者使用顺序的循证医学研究很少，有小样本研究认为：


　　采用不同给药顺序的两组患者尿量均明显增加，且程度相似;先输呋塞米后输人血白蛋白组患者的尿蛋白排出量增加不明显，而先输人血白蛋白后输呋塞米组病人的尿蛋白排出量明显增加。在尿量相近的情况下，先输人血白蛋白组，尿中蛋白排出量增加。


　　从而得出结论：


　　先输呋塞米，有利于延长白蛋白在体内的存留时间，提高血浆胶体渗透压，增加血容量，使机体体液调节进入良性循环，同时减少蛋白质的滤出，以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。


　　这些研究的人群是肾病综合征和肝肾综合征腹水的病人，都有使用白蛋白的适应证，尽管样本量不大，证据等级不高，但仍为临床诊疗做出了一些提示。


　　呋塞米先?人血白蛋白先?


　　基于以上两点，在没有更多的证据之前，笔者认为先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。