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关于溶栓的 17 个常见问题
作者:W
来源:临床用药
有陈旧梗死灶能溶栓吗?
陈旧梗死灶,CT 示大片软化灶。其实已经形成瘢痕组织,血管少,不易出血。看到陈旧的软化灶不用担心溶栓引起出血。
呕吐咖啡色胃内容物是消化道出血吗?
急性脑出血的患者,消化道出血导致咖啡色胃内容物比例较高,但脑梗死患者中真正是消化道出血引起的的还是少的。
状态尚可的脑梗患者,可以询问是否有进食有色食物,能够解释咖啡色胃内容物的话,可以不考虑应激性溃疡导致消化道出血,尤其是在发病初期。
呕吐可继发于脑梗,溶栓治疗后可好转。
已治疗的动脉瘤能溶栓吗?
既往发现动脉瘤,但已行夹闭或栓塞治疗的话,不应再视为禁忌证。
有外伤能否溶栓?
有一患者脑梗,因肢体无力跌落摔倒,肩关节粉碎性骨折和软组织挫伤,溶栓治疗后 NIHSS 改善 2 分左右,CT 未发现血肿。
「近 2 周内严重外伤(未伤及头颅)」属于相对禁忌证,并非绝对不能溶栓,需要权衡溶栓的风险与获益。
脑外伤出血病史
曾有同行询问,既往有外伤颅内出血 10 余年,是否算禁忌。其实根据指南,近 3 个月有重大头颅外伤史为溶栓禁忌,但多年前有过外伤性出血、脑挫裂伤,不是溶栓禁忌,道理就如同陈旧性梗死灶,已经成为「伤疤」了。
眼底出血病史
根据 AHA/ASA 发布的 2018 急性缺血性卒中早期治疗指南,有出血性眼科疾病病史的患者,静脉阿替普酶的建议是合理的,但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益(IIa,B-NR)。
通俗地说就是在「保眼」和「保脑」中做权衡。
曾有一例患者,1~2 月前有一侧眼底出血,此次脑梗偏瘫,了解到既往出血侧视力 0.1,另一侧 0.6~0.7,权衡后仍给予溶栓治疗,治疗后偏瘫好转、一侧视力丧失,患者能接受这一结果,不影响日常生活。
近期白内障手术
跟眼科医生了解过,白内障手术是通过超声乳化等方法进行的微创手术,安全系数高,出血风险低,并不属于禁忌证中的「近 2 周内有大型外科手术」。
颅内肿瘤
颅内肿瘤,按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。
轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤,如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等。
轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等,如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构,但因在脑实质外,也属于轴外肿瘤。
根据 AHA/ASA 指南,轴外颅内肿瘤很可能建议静脉阿替普酶治疗(Ⅱa,C-EO),轴内颅内肿瘤静脉阿替普酶可能有害(Ⅲ 有害,C-EO)。
月经和痔疮
月经和痔疮不属于溶栓禁忌。
血糖异常
低血糖能够引起偏瘫、失语、构音障碍、意识障碍等类似卒中的表现,血糖纠正后即可恢复,需要注意鉴别。
高血糖,既往血糖控制不佳、应激均可能造成血糖升少,血糖纠正和溶栓如何进行?孰先孰后?
记住「时间就是大脑」,不要因为纠正血糖错过了溶栓时间窗。
肾功能异常
提问的人主要是担心肾功能异常影响阿替普酶代谢。其实阿替普酶经肝脏代谢而非肾脏代谢,肾功能异常不影响阿替普酶的作用,不会导致过多的出血风险。
饮酒
饮酒会诱发脑梗,但酒精对溶栓治疗没什么影响。注意别把醉酒状态当脑梗给治了就行。
服用新型口服抗凝药(NOACs)
静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子 Ⅹa 抑制剂者,除非凝血功能正常(如 APTT、INR、ECT、TT、直接因子 Ⅹa 活性测定),或近 48 小时内未服用这些抗凝剂且肾功能正常(Ⅲ有害,C-EO)。
来细品下这段话:
正在服用 NOACs 但凝血化验结果正常,只能说明抗凝治疗未达标,INR 都正常怎么可能达标对不对?
我们再来了解下药物半衰期:达比加群 12~14 h,利伐沙班:年轻人 5~9 h、老年人 11~13 h,阿哌沙班 12 h。48 小时未服药,其实药物基本已经代谢了,相当于经过了 4 个半衰期。
此外,服药期间仍然发生脑梗,说明还是倾向于血栓形成的。而且对使用 NOAC 的患者进行溶栓治疗也是有文献报道的。
我们都知道指南是根据制定时已有的证据制定的,其实是滞后于临床的,相信随着更多的循证医学证据出现,指南会不断更新的。
频繁发作
常说的一句话「频繁刻板穿支病」,频繁发作高度怀疑穿支病变,主要靠内科治疗,可以溶栓治疗或早期应用静脉抗血小板药物。
孤立性眩晕
孤立性眩晕可能并非脑梗,对症治疗后往往明显改善,但应该保持密切关注、完善检查。如果出现伴随症状:共济失调、构音、感觉、肌力障碍等,应怀疑脑梗。
是否导尿
有时患者降压治疗无效、烦躁,有可能就是尿潴留引起的,可以导尿,但应注意规范操作、动作轻柔,避免引起尿道损伤。
牙龈出血
中国的患者,忽视口腔健康,而且有不良生活习惯:饮酒、抽烟,容易有牙龈出血,不一定是出血倾向,这并不是溶栓禁忌证。
溶栓后凝血象
溶栓后出现低纤维蛋白原血症,溶栓后 6 h 最明显。这是由于阿替普酶除了溶解纤维蛋白,也会溶解纤维蛋白原。
总结
没有禁忌证,不要创造禁忌证。
指南是别人的经验,经验是自己的指南。
本文内容来自杜万良博士的分享,临床实践过程中应根据具体情况和相关规定调整治疗策略。
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