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《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017...

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发表于 2018-8-16 10:48:39 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》要点


  慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease,COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺居全球死亡原因的第四位,预计到2020年将升至第三位。慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素。尤其应该明确指出,我国慢阻肺总死亡人数占全球慢阻肺死亡人数的31.1%。我国慢阻肺发病率和病死率均居高不下,其原因与危险因素众多和防控措施不到位密切相关,同时也说明我国慢阻肺的诊断和治疗中存在诸多问题,AECOPD尤为如此。


  一、AECOPD概述


  AECOPD定义为呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗。


  临床上AECOPD是一种急性起病的过程,慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。通过治疗,呼吸系统症状的恶化可能改善,但也许不能改善,典型的症状将在几天至几周内缓解。


  AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染,气道内细菌负荷增加或气道内


  出现新菌株。AECOPD发病与气道炎症加重有关。细菌、病毒感染以及空气污染均可诱发急性加重,肺部病毒和细菌的感染和定植常伴随慢阻肺气道炎症的加剧。


  AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。AECOPD治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效β2受体激动剂,或联用吸入短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症,减少早期复发、治疗失败的风险,缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。AECOPD是可预防的,减少急性加重及住院次数的措施通常有:戒烟,流感和肺炎疫苗,应用(一种或两种)吸人长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素,应用磷酸二酯酶-4抑制剂等。


  二、AECOPD的诱因


  AECOPD最常见诱因是呼吸道感染,其他诱因包括吸烟、空气污染、吸人过敏原、外科手术、应


  用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性,病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症,进而继发细菌感染。


  1.AECOPD与病毒感染: 目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD,几乎50%


  AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。


  2.AECOPD与细菌感染: 40%~60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的3种病原体是:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。


  3.AECOPD与非典型病原体感染: 非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素,目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。


  4.AECOPD与环境因素: 气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟、大气污染、吸人变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加,从而导致移生细菌的过度生长。


  三、诊断、鉴别诊断和严重程度评估


  1.临床表现: AECOPD的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外,可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。


  2.诊断: 目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病。


  3.鉴别诊断: 对于这些病例(10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差)与AECOPD混淆的其他疾病,例如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重,与真正的急性加重难以区分。 血脑钠肽水平升高结合其他临床资料,可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。


  4.实验室检查: (1)常规实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积;血白细胞计数。(2)胸部影像学检查。(3)动脉血气分析。(4)肺功能测定。(5)心电图和超声心动图。(6)血液生化检查。(7)痰培养及药物敏感试验等。


  5.AECOPD的严重程度评估和临床分级: AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较,以判断AECOPD的严重程度。


  通常AECOPD分为:轻度、中度、重度。


  四、AECOPD的住院治疗指证和分级治疗


  AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现,预防再次急性加重的发生。根据AECOPD严重


  程度的不同和/或伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗。


  1. 普通病房住院治疗指证


  (1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)重度慢阻肺;(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);(5)初始药物治疗急性加重失败;(6)高龄患者;(7)诊断不明确;(8)院外治疗无效或医疗条件差。


  2. 入住ICU的指证


  (1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差;(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等);(3)经氧疗和无创机械通气(NIV)后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化,和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25);(4)需要有创机械通气;(5)血流动力学不稳定,需要使用血管活性药物。


  3. AECOPD分级治疗


  AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准,为了便于临床操作,根据2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准以及慢性阻塞性肺疾病 全球创议(GOLD)报告,将AECOPD的严重程度分为3级: I级,无呼吸衰竭AECOPD患者的处理(表3);Ⅱ级,无生命危险的记性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理(表4);Ⅲ级,有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的处理(表5)。


  五、AECOPD患者的药物治疗


  1. 控制性氧疗氧疗: 氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧浓度不宜过高,需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩,其中文丘里面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。


  2. 支气管扩张剂: 单一吸入短效β2受体激动剂,或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。


  3. 糖皮质激素: AECOPD患全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用疗效相当。AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗。目前推荐使用泼尼松30~40mg/d,疗程9~14d(表6)。与静脉给药相比,口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。


  临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗,单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限,因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD,需联合应用短效支气管扩张剂吸入。


  4.抗菌药物: (1)抗菌药物的应用指证: AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌,但是抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议。现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证:①在AECOPD时,出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物。(2)抗菌药物的类型: 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。(3)抗菌药物的应用途径和时间: 药物治疗的途径(口服或静脉给药),取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学,最好予以口服治疗。(4)初始抗菌治疗的建议:AECOPD患者通常可分成2组。A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素;B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素,如出现以下数项中的一项,应考虑可能铜绿假单胞菌感染:①近期住院史;②经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史;③病情严重(FEV1>30%);④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)。如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。(5)初始抗菌治疗的疗效:10%~20%的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。


  5.经验性抗病毒治疗的问题: (1)目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。(2)对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时,需注意发病时间:抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间<2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。


  6.呼吸兴奋剂: 目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用呼吸兴奋剂。


  7. 其他治疗措施: 在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意维持液体和电解质平衡;注意营养治疗,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养;注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。


  六、机械通气


  AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的: (1)纠正严重的低氧血症,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要脏器的氧供应;(2)治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症,但不必要急于恢复PaCO2至正常范围;(3)缓解呼吸窘迫,当原发疾病缓解和改善时,逆转患者的呼吸困难症状;(4)纠正呼吸肌群的疲劳;(5)降低全身或心肌的氧耗量:当AECOPD患者因呼吸困难,呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时,此时应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。


  1. 无创机械通气(NIV)的适应证和相对禁忌证


  AECOPD住院患者,如出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重,ERS/ATS AECOPD管理指南强烈推荐使用NIV。AECOPD患者发生急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重时,NIV的适应证和相对禁忌证见表7。


  表7 AECOPD患者NIV的适应证和相对禁忌证


  NIV的适应证:至少符合以下1个条件


  •呼吸性酸中毒(动脉血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg)


  •严重呼吸困难合并临床症状,提示呼吸肌疲劳;呼吸功增加;呼吸功增加;例如应用辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩


  •虽然持续氧疗,但仍有低氧血症


  NIV的相对禁忌证


  •呼吸停止或呼吸明显抑制


  •心血管系统不稳定(低血压、心律失常、急性心肌梗死)


  •精神状态改变,不能合作


  •易误吸者


  •分泌物黏稠或量大


  •近期面部或胃食管手术


  •颅面部外伤


  •固定的鼻咽部异常


  •烧伤


  (1)无创呼吸机与患者的连接:


  (2)通气模式的选择与参数调节:


  (3) NIV治疗AECOPD时的监测:见表8。


  2. 有创机械通气指证:


  目前有创机械通气几乎已经不再是AECOPD合并急性呼吸衰竭的一线治疗。一旦患者经NIV初始治疗失败而接受有创机械通气治疗,共患疾病致残率、病死率会增加,住院时间会延长。极重度慢阻肺患者使用有创机械通气的影响因素包括突发事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具备重症监护设施。主要风险包括呼吸机相关肺炎、气压伤、气管切开和呼吸机依赖的风险。对于某些AECOPD患者,早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用,但对于有NIV禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者,一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变,应及早插管改用有创通气。


  (1)通气模式的选择:


  (2)通气参数的调节:


  (3)有创通气治疗AECOPD时的监测:


  七、AECOPD并发症的处理


  病情严重的AECOPD患者常常有多种并发症,加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善这些患者的预后。


  1. 心力衰竭和心律紊乱: AECOPD并发右心衰竭时,有效地控制呼吸道感染,应用支气管扩张剂,改善缺氧和高碳酸血症,再配合适当应用利尿剂,即可控制右心衰竭,通常无需使用强心剂。但对某些AECOPD患者,在呼吸道感染基本控制后,单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时,可考虑应用强心剂治疗。


  (1)利尿剂的应用: 适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂。


  (2)强心剂的应用: AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指证,因为强心剂对这些患者缺乏疗效。


  (3)心律失常的治疗: 心律紊乱即可由疾病本身及其引起的代谢异常,如感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱所引起,也可为医源性。主要治疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因如低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒,以及治疗原发病。只要纠正上述诱因,心律失常即可消失。当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时,可考虑应用抗心律失常药物。一般避免使用非选择性β受体阻滞剂,因其能损害肺通气功能,但可应用心脏选择性β1受体阻滞剂治疗,如美托洛尔或比索洛尔在特定情况下使用是安全的。


  2. AECOPD并发肺栓塞


  如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞,临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞。


  (1)AECOPD并发肺栓塞的原因:


  (2)AECOPD并发肺栓塞的诊断: (1)螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段;(2)血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞,故D-二聚体不升高,是除外肺栓塞的有用指标之一;(3)核素通气-血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞的诊断价值有限;(4)如果发现深静脉血栓形成,则无需再行肺血管造影。


  (3)AECOPD并发肺栓塞的预防


  对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。


  (4)AECOPD并发肺栓塞的治疗:


  参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识。


  3. 肺动脉高压和右心功能不全:


  AECOPD患者临床上很难识别其合并肺动脉高压的症状和体征。只有少数AECOPD患者能应用超声心动图可靠地评估肺动脉收缩压,而对肺动脉收缩压的估计大多数不太准确,诊断肺动脉高压的价值有限。


  目前不推荐AECOPD患者使用血管扩张剂靶向治疗。AECOPD相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。


  八、AECOPD姑息治疗和临终关怀


  姑息治疗、临终关怀和家庭养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗中一个重要组成部分。


  九、AECOPD的出院和预防


  1.出院标准: (1)临床医师认为患者可以适应在家庭医疗;(2)患者能够使用长效支气管扩张剂,应用B2受体激动剂和/或抗胆碱药,联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗;吸人短效β受体激动剂应少于每4小时1次;(3)如果患者以前没有卧床,需能在室内行走;(4)患者能够进食,且睡眠不受呼吸困难影响;(5)患者临床稳定12~24 h;(6)动脉血气分析稳定12~24 h;(7)患者(或家属)完全明白稳定期药物的正确使用方法;(8)随访和家庭护理计划安排妥当(如:随访社区医师、家庭医疗等)。


  2.患者出院后6周时的随访项目: 评价患者对家庭日常生活环境的适应能力;检测肺功能(FEV1);对患者的药物吸入技术进行再次评价以及评估患者对治疗方案的理解程度。并对是否需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗进行再评价,考查患者体力活动和日常活动的能力,可进行呼吸困难指数(mMRC)或COPD评估测试(CAT)的问卷调查,以及了解患者合并症的情况。。


  3.AECOPD的预防: AECOPD通常是可以预防的,戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识;慢阻肺稳定期维持治疗,应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸人糖皮质激素,应用磷酸二酯酶-4抑制剂,均可减少AECOPD的发生和住院次数。推荐慢阻肺稳定期患者吸入长效支气管扩张剂复合制剂(LABA/LAMA)以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗,适用于AECOPD的预防。有证据表明在没有应用吸入性糖皮质激素的慢阻肺患者中,应用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或许减少急性加重次数。应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降低严重程度及急性加重频率。AECOPD患者出院后尽早进行肺康复,能显著改善出院3个月时的运动能力和健康状态。


  4. AECOPD的物联网医学管理: 要做好AECOPD的分级诊疗工作, 需各级医院密切配合。此外, 在实际临床工作中各级医师要熟练掌握疾病的诊治流程。 这是一项科学而且复杂的工作。 随着物联网医学的发展, 现在可以简而易行, 且易被各级医师和患者所接受(图1)。


  为了更好地提高AECOPD 的管理水平, 可以将物联网医学五步法为基本框架, 进行慢阻肺的全程管理。 物联网医学五步法可以协调一级医院、 二级医院和三级医院分工, 最后完成三级联动、 高效精准地AECOPD分级诊疗工作。 如果三级医院有足够的人力、物力全部承担二级医院的工作, 或者二级医院拥有相当数量的专家, 即可精简为二级诊疗:①询问(1A:ask); ②测定(2A:assessment);③建议(3A: adivce); ④安排(4A: arrangement); ⑤ 辅助(5A: assistant),故称为物联网医学分级诊疗五步法。旨在分级诊疗工作中真正起到“顶层设计, 学术引领, 科技创新, 智能惠众”的作用。


  [本资料由朱明恕主任医师根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》编写]


  (本共识刊登于《国际呼吸杂志》2017年第14期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2014.11.15


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