《中国慢性疾病防治基层医院诊疗手册——血脂异常防治...

万千雨点

《中国慢性疾病防治基层医院诊疗手册——血脂异常防治问答》(2014)要点


　　动脉粥样硬化性心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 、脑血管病、下肢跛行等，是我国居民致死致残的主要原因，血脂异常是导致此类疾病的重要危险因素之一。为有效防治心脑血管疾病，除了积极改变不良生活习惯、积极防控高血压和高血糖之外，还应充分重视对血


　　脂异常的防治。近30余年来，随着物质生活水平的不断提高，我国居民热量过剩、缺乏运动、超重或肥胖等不良因素的流行趋势日渐严重，血脂异常患者数量逐渐增加，对居民身体健康的威胁越来越大。因此，防控血脂异常应成为我国心血管疾病防治工作的重中之重。血脂异常的诊断与治


　　疗应在医生指导下进行，但患者的自我管理同样重要。只有医患共同配合，才能提高血脂异常的防治效果，减少由此所致的心脑血管疾病的发生。


　　1.什么是血脂?


　　血脂是血液中胆固醇、三酰甘油和类脂的总称。在多数医院所提供的化验单中，血脂检验项目主要包括胆固醇和三酰甘油两组参数，其中总胆固醇( TC) 又被分为高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等。


　　2.血脂异常有什么危害?


　　无论是胆固醇还是三酰甘油，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动是必不可少的。但如果TC、 LDL-C、三酰甘油过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利的影响，被称为血脂异常。在上述各项参数中，最需要重视的是LDL-C，该指标越高，发生心脑血管疾病的危险就越大。此外，三酰甘油严重增高(≥5.6mmol/L) 时会增加急性胰腺炎的风险，后者是一种很严重的疾病，故也需要及时处理。


　　3.什么是动脉粥样斑块?


　　无论冠心病、心肌梗死，还是脑梗死，其病理生理机制都是动脉粥样硬化斑块形成甚至破裂。动脉粥样硬化斑块是胆固醇进入了血管内皮下，逐渐聚集增多而形成的。斑块越大，血管管腔的狭窄与堵塞就越严重。如果斑块突然破裂，会使血管腔在很短时间内迅速闭塞，造成相应区域组织器官的缺血坏死，导致心肌梗死和脑梗死等严重疾病的发生： 胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有粥样斑块。


　　4.什么是HDL-C和LDL-C?


　　如果将不同类型的脂蛋白比作卡车，胆固醇则是卡车上拉载的货物。不同密度的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所起的作用是不同的：其中LDL-C负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而HDL-C的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”， HDL-C被称作“好胆固醇”。 LDL-C越高，越容易形成斑块; HDL-C较高时则可降低形成斑块的风险。正是因为这个缘故，LDL-C是血脂参数中最重要的指标，降低LDL-C水平是防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病最重要的策略之一。


　　5.哪些人需要检查血脂?


　　以下人员需要每年进行血脂检查： (1)已罹患冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者; (2)高血压患者、糖尿病患者、肥胖者、吸烟者; (3)有冠心病、脑卒中或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症者; (4)有黄色瘤或黄疣的人; (5)45岁以上的男性和绝经后的女性; (6)头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木者; (7)其他健康成年人最好每年检验1次，至少每隔3～5年检查1次血脂。


　　6.化验血脂前需注意哪些事项?


　　多种因素可对血脂指标产生影响，因此在检验血脂前需注意以下事项： (1)采血前2周内保持相对稳定的饮食与运动习惯，采血前数日内不宜大量饮酒; (2)采血前24 h内不宜进行剧烈运动; (3)采血前12 h内不吃任何食物( 包括零食和小吃)。采血前晚可以少量饮水(一般不超过500 m1)，但当日晨起不宜大量饮水( 服药时可少量饮水);(4)采血前一般无需停用日常服用的治疗药物，但应告知医生所用药物的种类与剂量; (5)采血前至少静坐休息5min，采血时一般取坐位; (6) 若需自行送检血标本，应在采血后尽快送往化验室。送标本途中避免剧烈摇动试管，避免暴露于过冷或过热的环境中。


　　7. 如何对待血脂化验单中的正常参考值?


　　多数医院的化验单均会注明各项血脂指标的正常值范围， 其实所谓的正常参考值并无太大意义。 各项血脂参数都在正常值范围内就是健康的概念是错误的。不应认为血脂化验单上各项指标均在正常范围内就不需要治疗， 是否需要降脂治疗要考虑到很多因素， 患者不能自行决定用药与否， 需听从医生建议。


　　8. 如何预防血脂异常?


　　大量研究表明， 健康的生活方式是预防血脂异常有效且必要的手段， 主要包括合理饮食、 增加有氧运动(如快步行走或慢跑等)、 控制体重、 戒烟限酒等。更为重要的是， 这些措施不仅有助于防治血脂异常， 对于降低血压与血糖、 预防心血管疾病也有重要作用。


　　只要在日常生活中坚持上述预防措施， 就可以显著降低发生血脂异常的风险。


　　9. 血脂异常的非药物疗法有哪些?


　　非药物治疗的主要内容包括控制饮食、 增加运动、 减轻体重、 戒烟限酒等。其中饮食控制(包括饮食结构与饮食量) 对于纠正血脂异常至关重要。 表2所推荐的膳食控制方案可供参考。 非药物治疗措施应长期坚持， 即便血脂达到理想水平后也不应停止， 否则血脂参数会再次升高。


　　10. 血脂异常的药物治疗


　　若血脂异常患者经过数周非药物疗法治疗后血脂仍不能满意控制， 则需要进行药物治疗。 另有一些患者(例如合并冠心病或糖尿病者) 一经确诊可能就需要开始药物治疗。 是否需要应用降脂药物以及用药的种类和剂量均要服从医生决定， 患者本人不应自行决定或更改治疗方案。目前我国临床常用的降脂药物主要有他汀类(如辛伐他汀、 氟伐他汀、 阿托伐他汀、 瑞舒伐他汀、 普伐他汀、 匹伐他汀)、 贝特类(如非诺贝特、 苯扎贝特等)、 烟酸类(如烟酸缓释剂)、 胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)。 我国自行研发的中成药血脂康的主要活性成分是洛伐他汀， 故也可归为他汀类。在上述各类药物中， 他汀类药物的临床应用最为广泛。 此类药物不仅可以显著降低TC与LDL-C水平， 还可中度降低三酰甘油水平， 更为重要的是他汀类药物可以有效减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生以及心肌梗死与脑梗死等严重心脑血管疾病的发生率， 因而是最重要的一类降脂药物。贝特类和烟酸类药物主要特点是明显降低三酰甘油并升高HDL-C，其临床地位低于他汀类。


　　不同患者理想的血脂水平是不同的(表3)。 对于没有合并冠心病、 糖尿病、 卒中、 外周血管疾病以及高血压的患者， 将LDL-C降低至<3.4 mmol/L即可; 高血压患者( 特别是同时合并吸烟、 肥胖等因素时) 最好将该指标控制在<2.6mmol/L; 若患者已经发生冠心病或糖尿病甚至二者同时存在时， 至少应将LDL-C降至<2.1mmol/L， 有时甚至需要降低到<1.8 mmol/L。 具体将LDL-C降低到什么水平需要由医生决定， 患者不能自作主张：


　　11. 血脂异常需要长期治疗吗?


　　坚持非药物治疗是纠正血脂异常的重要措施。 即使开用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动， 不能因为药物治疗就放松生活方式干预。 多数患者， 特别是已经发生冠心病和(或) 糖尿病者均需要长期用药。 不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量， 否则会明显增加发生心肌梗死或卒中的风险。


　　12. 治疗过程中需要经常复查血脂指标吗?


　　饮食与非调脂药物治疗后3～6个月， 应复查血脂水平， 如能达到要求即继续治疗， 但仍须每6个月至1年复查1次。 如持续达到要求， 每年复查1次即可。 药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功能与肌酸激酶(反映肌肉损害的指标)。 若无特殊情况， 逐步改为每6～12个月复查1次。 如开始治疗后3～6个月复查血脂仍未达到目标值， 则调整剂量或药物种类， 或联合药物治疗， 再经4～8周后复查。 达到目标值后延长为每6～12个月复查1次。


　　13. 他汀的副作用大吗


　　任何药物都可能有相应的不良反应， 他汀类药物也同样如此。 但此类药物的副作用发生率很低， 具有良好的安全性。 只要掌握好适应证， 他汀治疗的获益显著多于其副作用： 他汀的副作用主要包括肝脏损害和肌肉损害， 在治疗过程中要按照医生的要求定期检测肝功能和肌酸激酶：如这些指标出现明显异常， 需要在医生指导下减少用药剂量乃至停药。 在用药过程若出现腰腿部肌肉疼痛或压痛、肌无力、 乏力和发热等症状， 应及时就诊并向医生反映， 由医生决定是否需要做出处理。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国慢性疾病防治基层医院诊疗手册——血脂异常防治问答》(2017)编写]


　　(本资料刊登于《中华健康管理学杂志》2014年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.25