看漏说明书，这个中毒患者差点没救回来！

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看漏说明书，这个中毒患者差点没救回来！
来源：临床用药 | 吴紫欣  


　　患者，女，62 岁，既往体健，清晨进食外卖的年糕后在 3 个小时内晕厥 3 次，均很快醒转。予送急诊。
　　体查：意识完全清楚，全身重度紫绀，余无阳性发现。
　　辅查：心电图无异常，急查血常规、电解质、血糖、肾功、PT、心肌酶谱。除血糖稍高 7.3 mmo/L，血钾 3.4 mmo/L，其余无异常。
　　根据病史高度怀疑为亚硝酸盐中毒，由于条件限制，该院无法做高铁血红蛋白检测，这种情况下该如何处理?


　　首先，亚硝酸盐中毒是什么样?
　　亚硝酸盐中毒，是由于摄人/误服大量亚硝酸盐(食物)引起，是以组织缺氧为主要特征的急性中毒。
　　其中毒机理是：过量的亚硝酸盐经消化道吸收进入血液，使正常的血红蛋白由氧化产生过多的高铁血红蛋白，导致机体组织细胞缺氧。
　　成人亚硝酸盐的摄入量达 0.2 g～0.5 g 时即可引起中毒，致死量是 3.0 g。
　　亚硝酸盐中毒常见症状有：
　　(1)全身症状：头晕、恶心、胸闷，气促、心悸等。
　　(2)皮肤、黏膜可呈现不同程度青紫色，呼吸困难等。
　　(3)心肌缺血、耗氧量增加等。
　　临床上病人可表现一定程度的心肌缺血，心电图出现各种类型心律失常，ST 段、T 波改变及心脏改变，中毒严重者可出现昏迷、抽搐、呼吸肌麻痹、休克等。若抢救不及时，可在 2 h～5 h 内死亡。[1,2]


　　案例中的处理措施
　　让家属把吃剩年糕送疾控中心化验，另外开始在心电监护下静推亚甲蓝注射液。
　　根据「亚甲蓝注射液」说明书，亚硝酸盐中毒每次 1～2 mg/kg，需用 25% 葡萄糖注射液 40 mL 稀释，静脉缓慢注射，10 分钟注射完毕。
　　根据患者体重，开始用 80 mg 亚甲蓝加入葡萄糖注射液 40 mL 缓慢静推。推之前脉搏血氧饱和度是 76%～77%，推了 5 分钟，只见脉搏血氧饱和度逐渐降低，一度降到 55%。虽然患者未诉明显不适，但还是停止了注射。




来源：用药助手


　　按说明书使用，血氧不升反降?
　　完全按照说明书的剂量、给药方式、给药速度使用，脉搏血氧饱和度为什么不升反降?
　　研究说明书发现：原来亚甲蓝本身系氧化剂，根据其在体内的不同浓度，对血红蛋白有两种不同的作用。


来源：用药助手


　　说明书所对应的低浓度和高浓度两种给药方式是亚硝酸盐中毒，一次按体重 1～2 mg/kg;氰化物中毒，一次按体重 5～10 mg/kg。
　　虽然是严格按照说明书使用，但仔细考虑，直接静脉推注，相对来说还是高浓度，此时亚甲蓝未起到还原作用，而是氧化作用，将正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，所以出现脉搏血氧饱和度逐渐降低。
　　于是将剩下的 40 mg 亚甲蓝稀释到 60 mL 微泵静推 30 分钟，并用一瓶 5% 的葡萄糖冲管，患者未再出现脉搏血氧饱和度降低，半个小时后血氧饱和度就已上升到 90%。一个小时后就 99% 了。


　　网友分享了治疗亚硝酸盐中毒经验：
　　1. 吸氧
　　2.50%GS 20 mL+亚甲蓝 20 mg(即 2 mL)缓慢静推大于 10 分钟，然后 40 mg 亚甲蓝加入 5%GS 250 mL 中静点。
　　3. 大剂量维生素 C 4.0 g+加入 10%GS 250 mL 中静点。
　　4. 边治疗边观察效果，若长时间无反应注意可能不是亚硝酸盐中毒。
　　注：应用亚甲蓝时，微泵静推时冲管的葡萄糖中不要加维生素 C，以免维生素 C 和亚甲蓝直接发生氧化还原反应。


　　血氧不升反降，还有另一种说法?
　　血气分析与经皮血氧饱和度的测定结果并不相同。
　　经皮氧血红蛋白的测定原理是根据氧和血红蛋白与还原血红蛋白对两种不同波长(660nm，940nm)的光的吸收光谱不同，但高铁血红蛋白的吸光谱与还原血红蛋白类似，所以被误以为还原血红蛋白，因此，算出的值比血气低得多。
　　而亚甲蓝的吸收光谱也和还原血红蛋白类似，虽然血中的还原血红蛋白及高铁血红蛋白的总量减少，但加上亚甲蓝这个分母，使经皮血氧饱和度明显下降。


　　总结
　　进食腐烂的、新腌制的、加工过程处理不当的蔬菜、烹调后贮存过久的熟菜等容易导致亚硝酸盐中毒，导致高铁血红蛋白症，失去携氧和释氧功能，症状以紫绀为主。
　　亚甲蓝是亚硝酸钠中毒治疗的首选药物：它能将高铁血红蛋白还原为血红蛋白，恢复携氧能力 。
　　但是应当注意亚甲蓝的剂量、给药方式、给药速度和给药的浓度。同时还要理解到血气分析与经皮血氧饱和度的测定结果并不相同，应正确的选择监测指标与判断疗效的指标。
　　古语说得好「纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行」。书本上的知识要真正转化为临床能力，仍需在临床实践中的不断地反复琢磨与研究。