《血凝酶在出血性疾病中应用的专家共识》(2018)要点

已渡千万

　　《血凝酶在出血性疾病中应用的专家共识》(2018)要点

　　出血性疾病是急诊常见病，每年约15%～20%的患者因各种原因导致的出血而就诊于急诊科，包括急性创伤性出血、非常创伤性出血和手术及侵入性操作导致的出血。临床处理主要包括手术、介入治疗、直接压迫以及药物止血。常用的止血药物主要包括： ①作用于血管及血管壁类药物，如垂体后叶素、卡络磺钠等; ②作用于血小板类药物，如酚磺乙胺;③促进凝血系统功能类药物，如新鲜冰冻血浆(FFP)/人凝血酶原复合物(PCC)、重组活化因子Ⅶ(rFⅦa)、纤维蛋白原、血凝酶等;④抗纤维蛋白溶解类药物，如氨甲环酸。


　　目前，一些止血药物临床应用疗效评价缺乏足够的证据，且有潜在增加血栓风险的可能，受到越来越多的质疑。而凝血酶由于其特有的机制，不仅可以有效止血，而且具有在正常血管系统中不引起血栓形成的特点，逐渐为临床医生所重视。本共识关注凝血酶在急性出血性疾病中的临床应用。


　　1 血凝酶止血作用机制


　　(1)选择性促凝血作用。


　　(2)选择性促维蛋白生成作用。


　　2 血凝酶止血作用特点及药理特性


　　血凝酶为酶性止血药，通过选择性促凝血和促纤维蛋白生成作用，可使血管破裂处凝血速度加快，而不干扰正常凝血系统中的凝血因子数目，在完整、平滑的血管内皮中无促进血小板聚集的作用，不激活血管内纤维蛋白稳定因子(XIII);对正常生理性凝血无明显影响，正常血管无血栓形成风险;对各项凝血指标无明显影响;也不引起或增加术中术后血栓形成的机率，已广泛用于各种出血性疾病的治疗和手术患者术中术后出血的预防。但目前尚无对已有血栓栓塞疾病患者凝血功能影响的研究。


　　血凝酶可以局部应用、腹腔、皮下、肌肉和静脉注射，经静脉注射后5～10min起效，20～30min达峰值，出血时间可降至正常平均值的1/5～1/6，止血作用时间达24h。皮下及肌肉注射后20～30min起效，45min达峰值，持续48～72h。采用肌肉和静脉注射联合应用时，可起到迅速和持久的止血效果。其降解产物由肾脏由尿液排出。全身给药，总量1～4KU/d，最大剂量8KU/d(KU是克氏单位，1KU=1单位的凝血酶);也可以局部给药。


　　【推荐建议1】血凝酶为选择性止血作用药物，只针对局部血管破损部位加速生理性凝血过程，不影响正常血管内的凝血功能。


　　【推荐建议2】血凝酶可全身和局部使用，对于有血栓形成风险的出血患者，可考虑局部使用血凝酶止血治疗;对于已有血栓性疾病患者，不推荐使用。


　　3 血凝酶临床应用


　　3.1 血凝酶在非创伤性出血性疾病中的应用


　　【推荐建议3】血凝酶可作为非创伤性出血性疾病早期止血的治疗药物，全身给药，1～4KU/d，最大剂量8KU/d;对于消化道、呼吸系统和泌尿系统的出血，可考虑局部应用血凝酶。


　　3.2 血凝酶在术中和术后出血中的应用


　　【推荐建议4】对于高出血风险的外科手术患者，特别正进行肝素或低分子肝素治疗的需行急诊手术的患者，可于术前、术中和/术后经全身和/或局部应用小剂量血凝酶。


　　【推荐建议5】不推荐较长时间(<7d)使用血凝酶，连续使用(>5d)需监测纤维蛋白原水平;对于DIC患者，不推荐应用。


　　3.3 血凝酶在创伤性出血中的应用


　　【推荐建议6】对于创伤性微小血管出血，推荐静脉/局部应用小剂量血凝酶。


　　4 常用血凝酶制剂特征


　　常用的血凝酶包括速乐涓、立止血、邦亭、苏灵、巴曲亭等，其理化特征见表1.


　　5 展望


　　血凝酶具有选择性的止血机制，只针对血管破损处发挥止血功能，而不增加系统性血栓风险，在急性出血性疾病中的临床应用中具有广阔的前景;也有待于进一步的RCT研究，提供更多的循证医学证据，合理、有效和安全地使用止血药物。


　　〔本资料由朱明恕主任根据《血凝酶在出血性疾病中应用的专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.2.12