《宫颈癌诊断与治疗指南(第四版)》(2018)要点

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《宫颈癌诊断与治疗指南(第四版)》(2018)要点








　　宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织(WHO)的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80%。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。
　　1 分期
　　1.1 分期规则 宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期(见表1)，其他分期作为参考。FI-GO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同： (1)取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CIN(宫颈上皮内高度病变)。(2)将宫颈癌A期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为A1期，直径>4cm为A2期。
　　1.2 临床分期前检查 宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查及评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规： (1)宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确组织病理诊断及病变范围。(2)妇科检查仍然是临床分期的主要依据。(3)分期为B期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。(4)血鳞状上皮细胞癌抗原(SCC，对于宫颈鳞癌)、CA125(对于宫颈腺癌)检查。(5)上下腹、盆腔超声和胸片、心电图、盆腔及上下腹(含腹主动脉旁)MRI或CT，建议B1期以上有条件者行PET-CT检查。(6)宫颈HPV定性或定量检测。(7)肿瘤相关基因检测可选择。
　　1.3 手术分期 对于B2、A2～A期的患者可采用手术分期(2b级证据)，经腹膜外或腹腔内盆腔淋巴结切除 + 腹主动脉旁淋巴结取样，根据淋巴结阳性情况决定放疗方案。
　　2 治疗
　　2.1 治疗基本原则 宫颈癌治疗主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性宫颈癌的治疗。原则上早期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。
　　放疗适用于各期宫颈癌。
　　手术治疗适用于分期早于B 期(不含B期)的患者。
　　化疗目前广泛适用于宫颈癌治疗，采用以铂类(主要是顺铂)为基础的单药或联合化疗。
　　2.2 宫颈癌的手术治疗
　　2.2.1 手术分型 可采用Querleu-Morrow(QM)分型(见表2)和Piver分型(见表3)，腹腔镜手术已广泛应用于宫颈癌手术。
　　2.2.2 前哨淋巴结切除术 前哨淋巴结(SLN)定位与切除(2a级证据)作为部分期宫颈癌患者手术时使用，肿瘤直径<2cm的检出率和定位效果最好。
　　2.3 宫颈癌放疗 各期宫颈癌都适合放疗，包括各种病理类型，特殊原因不能手术的CIN也可以选择单纯腔内放疗。但对于年轻的早期宫颈癌患者，考虑对卵巢功能的保护，主要采用手术治疗或卵巢移位以后的盆腔放疗。
　　2.3.1 宫颈癌放疗一般性原则 宫颈癌放疗包括远距离体外照射(体外照射)和近距离腔内照射(后装治疗)，两者针对的靶区不同，外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，后装治疗主要照射宫颈癌的原发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织，提高生存质量。
　　宫颈癌的放疗剂量根据分期不同而有差别。
　　2.3.2 体外照射 主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要求在5～6周内完成，尽量避免照射时间延长。
　　2.3.2.1 体外照射靶区设定
　　2.3.2.2 照射野设定
　　2.3.2.3 射线选择
　　2.3.2.4 精确放疗
　　2.3.2.4.1 GTV
　　2.3.2.4.2 CTV
　　2.3.2.4.3 PTV
　　2.3.3 后装治疗 主要照射宫颈癌的原发区域。
　　2.3.3.1 剂量率
　　2.3.3.2 腔内放疗剂量
　　2.3.3.3 后装治疗时机
　　2.3.3.4 三维后装治疗
　　2.3.3.5 特殊情况后装治疗
　　2.3.4 危及器官的耐受剂量 宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量： 宫颈癌放疗的危及器官包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治疗后5年内，也预计严重并发症发生率不超过5%。
　　2.3.5 各期宫颈癌的放疗
　　2.3.5.1 A1期宫颈癌的放疗
　　2.3.5.2 A2、B1、A1期宫颈癌的放疗
　　2.3.5.3 B2、A2、B～A 期宫颈癌的放疗
　　2.3.5.4 B期宫颈癌的放疗
　　2.3.6 术前放疗 通常采用：(1)后装治疗。剂量一般为全程腔内放疗剂量的1/3～1/2。(2)全程后装治疗和(或)体外照射剂量的1/2。
　　2.3.7 术中放疗(IORT) 是指在开放性手术过程中，针对高危瘤床或孤立无法切除残余病灶给予单次、精确定位的放疗技术，尤其适用于在既往放疗体积内发生复发病灶的患者。
　　2.3.8 术后放疗 主要针对有术后高危或中危因素的患者。
　　2.4 宫颈癌的化疗 宫颈癌化疗以顺铂(DDP)为基础的联合化疗或单用DDP化疗为主。目前主要适用于： 同步放化疗、姑息化疗和新辅助化疗。宫颈癌初治病例首选紫杉醇 + 顺铂(TP方案)或顺铂单药方案，也可选用氟尿嘧啶 + 顺铂(FP方案)、紫杉醇 + 卡铂(TC方案)、拓普替康+顺铂、博莱霉素 + 长春新碱+顺铂(BVP方案)。复发性宫颈癌既往未化疗者首选TP方案;曾使用过顺铂者首选TC或拓普替康+顺铂方案。宫颈癌新辅助化疗主要用于B2或A2期，即肿瘤直径>4cm的局部晚期宫颈癌术前化疗，一般2～3个疗程。
　　2.5 各期宫颈癌的治疗
　　2.5.1 A1 期宫颈癌治疗 A1 期宫颈癌治疗根据患者是否有生育要求选择治疗方法。
　　2.5.2 A2期宫颈癌治疗 A2期宫颈癌治疗仍可以按照是否有生育要求选择。
　　2.5.3 B1期及A1期宫颈癌 有生育要求者可行广泛性宫颈切除术，肿瘤直径小于2cm者可经阴道联合腹腔镜进行。
　　2.5.4 B2期及A2期宫颈癌
　　2.5.5 B～A期宫颈癌 采用铂类为基础同步放化疗，可选择周化疗或3周化疗。
　　2.5.6 B期宫颈癌 盆腔局部放疗同时，应加强铂类为基础的联合化疗，并针对转移灶进行个体化治疗，加强对症治疗、营养治疗、止痛治疗，控制病情进展，改善生存质量。
　　2.6 关于“手术分期” 对于B2、A2～A期的宫颈癌患者可以采用手术分期(2b级证据)，行腹膜外或腹腔镜的盆腔淋巴结切除 + 腹主动脉旁淋巴结取样。
　　2.7 关于宫颈癌术前影像学评估 对于B2、A2～A期的宫颈癌患者，推荐采用影像学评 估，根据影像学评估的淋巴结有否转移决定下一步治疗方案：
　　2.8 宫颈癌术后补充治疗 宫颈癌初始手术治疗的患者，应根据术后病理决定是否需要补充治疗。
　　2.8.1 高危因素 存在以下任何一个高危因素术后均需补充放疗： 盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性。术后补充盆腔放疗 + 铂类同步化疗(1类证据)±阴道近距离放疗。
　　2.8.2 中危因素 推荐按照Sedlis标准补充盆腔放疗±铂类同步化疗。
　　2.8.3 腹主动脉旁淋巴结阳性 行PET-CT检查明确有无其他转移。
　　2.9 单纯子宫切除术意外发现浸润性宫颈癌 应对患者进行全面的评估，并进行临床分期，视分期决定处理方法：
　　2.10 复发性宫颈癌的治疗
　　2.10.1 局部复发的治疗 既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外，可手术切除病灶，再行放疗 + 含铂方案化疗 ± 近距离放疗。
　　治疗后再复发者，可化疗、支持治疗和参加临床试验。
　　针对既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内，中心性复发可选择：
　　2.10.2 远处复发的治疗 复发灶为多病灶或无法切除者，选择化疗和支持治疗。
　　2.11 妊娠期宫颈癌的处理
　　2.12 随访
　　2.12.1 随访间隔 治疗结束6个月内，每2个月1次;第1～2年，每3个月1次;第3～5年，每6个月1 次; 第5年以后，每年1次。
　　2.12.2 随访内容 包括全身体格检查、妇科检查及鳞癌抗原、细胞角蛋白等肿瘤标志物检测和宫颈或阴道残端细胞学、人乳头瘤病毒检查，必要时行阴道镜检查和病理活检，胸片、胸部CT，盆腔MRI、超声，全身浅表淋巴结超声检查。
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《宫颈癌诊断与治疗指南(第四版)》(2018)编写〕
　　(本指南刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2018年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.6.16