社区药品目录和三甲一致：零售药店会有机会吗？

戏曲凄凉

来源：村夫日记

随着北京正式明确社区医保药品目录与三甲一致，基层药品销售量增的趋势愈发明显。由于实行基药制度，基层医疗机构的药品销售只占总医疗机构药品销售的14%，长期以来属于药品销售占比最小的部门，比零售药店还要低。但随着政府强基层举措日渐推进，最快也最容易操作的是将基层的医保药品目录扩充，至少让很多慢病人群无需为了续方而前往大医院，将这部分病源首先引流到基层，在逐步提高基层医疗服务质量的同时，也留住一部分病人在基层，从而推进分级诊疗的落地。

北京的社区药品目录和三甲一致推行后，也是对全国基层医疗体系起到了很大的示范作用。但是，社区基层医疗机构在进行这一改革的同时，也面临着几个现实的困难：社区医生的处方权限、社区医疗机构的药房规模限制和成本压力以及药品同品类不同品种差异。处方权限的制约很难改变，这涉及到专科医生和全科医生的区别，即使药品目录一致也无法改变，但现在因为社区的药品医保报销比例比较高，很多病人拿了大医院的处方到社区配药仍是可行的。而药房规模和运营成本压力确实是现实的问题，为了满足增加的药品数量和药品保存需求，基层需要资金和药师的投入，而这些资金和人员投入从哪里来还不明确。至于药品品种的差异，更是基层医疗机构的短板，因为同一品类进入后，不可能将所有品种配齐。

从社区医疗机构的药品扩容所带来的问题来看，核心还在于中国医疗机构的医药不分，指望社区药房能提供与三甲一样的服务是不现实的，也是毫无必要的。因此，如果鼓励处方流出，就能很容易的解决社区在药房上面临的困境，这也确实是零售药店的一个很好的机遇。但是，基层医疗机构为什么要与零售药店合作，如果合作会是采取一种什么样的方式？

首先，基层医疗机构的公立体制决定了其是否和零售药店合作需要得到政策的允许，而无法自身决定。虽然现在各地政策都在推动病人持处方在院外购药，但并无明确规定医疗机构的内设药房和零售药店进行合作。而且，社区医疗机构虽然规模较小，药占比一样有考核指标，但药品仍是医生收入的一个重要来源。原先实行的基药制度限制了医生回扣的获取，一旦大量非基药进入基层，对于药品回扣的诱惑，很难有医生会拒绝，这也导致了医生本身其实是反对处方外流，这与三甲目前的情况基本一致。

其次，药占比的限制和药品零加成对社区医院还是有一定压力的，如果能够和外部零售药店在利益分成上谈妥，部分社区医疗机构还是愿意和外部合作的。与和大医院的合作模式一致，主要分为药房托管和自营或合作零售药店。药房托管主要由药店来进行，这和三甲医院主要由药厂和流通企业不同，这是因为基层的托管毕竟收入不高，而且药店在基层更容易与自身的业务产生协同。而社区医院和零售药店的结合更具可行性，特别是目前上海和浙江两地推行的长处方也表明了政策在引导未来的方向。

不过，这两种模式的最大软肋是可复制性差，很难大规模扩展，对零售药店来说也会面临很大的挑战。第一，这是一个重资源的模式，难以复制。无论是药房托管还是药店和社区医院结盟，都需要和当地主管部门和社区医院进行利益整合，谈判非常慢而且很难跨地域扩张，需要一个地区一个地区的艰难扩展。难以在中短期内快速扩张。第二，在和社区医院合作的过程中，难免涉及到利益输送，面对越来越严格的监管，政策风险越来越强。虽然说强基层是政策的目标，但在控费的大方针不变的情况下，监管在未来也不可能遗漏基层。

因此，从上述分析来看，零售药店在社区的机会确实存在，但如何真正去打开这一市场，还是需要等待政策对处方外流的支持，否则，仍将重演三甲的现有操作模式，难以真正形成规模性的发展。