第三方监控市场兴起
医保基金的风险促使控费需求上升。
2015年,人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作,2015年内争取实现覆盖50%的地区。据悉,今年底智能审核系统将在全国使用。
智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为,不符合标准的不允许医保报销,超出支付范围的自费。
但政府机构并不具有建设、维护这一审核系统的能力,尚需借助第三方参与。医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司,联合共建智能监控平台。
据悉,海虹控股已与180多个地级市医保局签订医保控费审核协议;海虹研发的“临床知识库”直接借鉴了美国ESI公司的用药规范,江苏某地级市医保结算中心稽核科负责人表示,医保管理系统的人士一般不具备医学背景,海虹的这套系统对审核很有帮助。
此外,卫宁健康也积极布局医保控费业务,已与山西医保中心等地合作。去年,万达信息、东软集团、中国平安等也纷纷抢占市场,与多家省市签订协议升级医保管理系统。
市场机构认为,为减少不合理医疗医药费用支出,医保控费将加速普及,潜在市场规模达千亿级别。
上述医保审核相关公司的控费系统各有所长,但从盈利角度考量,可分为类似社会企业的保本微利和试图按“结余分成”的模式。
以后者为例,据透露,某大型商保公司曾希望将结余的医保费用与医保基金分成,杨燕绥认为,这一商业模式并不适合带有公用属性的医保基金。
事实上,各家争抢医保智能审核系统市场,是“醉翁之意不在酒”,医保支付是无可替代的入口,而在与之相关的大数据开发,如PBM(药品福利管理)、商业健康险拓展等,关键是看哪家能提供更深的协同数据服务价值。
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