不同方法稳定骨盆骨折的临床比较

柒月

　　来源：医脉通

　　骨盆骨折占所有骨折的比例约为2%-8%，但在多发性损伤病例中的比例可高达25%。骨盆环断裂分离损伤使患者发生严重出血和其它危及生命的风险极高。伤后多数病例可通过迅速稳地骨盆环而达到减少失血量及生理性止血的目的。
　　基于目前有关不同紧急骨盆环稳定措施——将床单折叠后环绕骨盆并于前方以巾钳固定、各种商品化的骨盆捆扎固定装置、以及骨盆C型夹等——效果的文献资料并不多的事实，德国学者Pizanis A等对接受不同紧急稳定措施处置的骨盆骨折病例进行了比较研究。
　　该研究通过检索德国骨盆创伤登记系统(German Pelvic Trauma Registry)的相应资料，共收集2004年4月30日至2012年1月19日之间的6137例骨盆环骨折或分离的病例。按美国外科医师协会和德国创伤学会的标准，大多数医疗机构均为I级创伤中心。
　　所有病例均于入院时接受临床查体和影像学检查，所得资料均登记于德国骨盆创伤登记系统。影像学检查均包括X片，根据患者病情及骨折类型，还进一步进行CT扫描。
　　所有多发伤病例均按高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support ATLS)所确定的指南标准进行检查及初始处置。除了根据临床诊断、影像结果之外，多数病例还根据其尸检结果以确定死亡原因。
　　6137例病例中，共有207 (3.4%) 例患者接受的是床单环扎、各种捆扎装置、或C形夹固定，这些病例纳入本研究进行进一步分析。但其中有15例患者接受的是多种方式同时固定的处置，出于简化分析的考虑而将其排除于本研究之外。
　　以卡方检验比较接受床单捆扎、捆绑带、以及C形夹固定的病例在年龄组成、性别、骨折分型、死亡率、复杂骨折比例、骨盆填塞、动脉栓塞、以及致死性骨盆出血之间的差异。
　　以Kruskal–Wallis检验比较不同组病例年龄、入院至接受手术的时间、收缩压、创伤严重程度评分值(Injury Severity Score，ISS)、入院后6小时内浓缩红细胞输血量、以及住院时间之间的差异。
　　以单因素方差分析比较不同组病例的血红蛋白浓度之间的差异。事后卡方检验结果显示不同组病例致死性骨盆出血量之间差异的检验效能大于0.9。
　　该研究单独评估了总体死亡率这一主要疗效指标。建立了多因素回归分析模型以评估导致患者死亡的预测因子。
　　记录下述人口统计学指标和临床特点作为相关校正因素：患者年龄和性别、住院时间、入院至接受骨盆稳定处置措施的时间、附加骨盆填塞措施(是/否)、动脉栓塞(是/否)、ISS、初始血红蛋白水平、复杂创伤(是/否)、以及骨折分型(A、B、C型)。

柒月

　　研究结果如下：

　　1、接受C形夹、床单、捆绑带处理的病例数分别为133例(69%)、31例(16%)和28例(15%)。其中女性病例数分别为46例(35%)、5例(16%)和10例(36%) 。捆绑带处理组病例的平均年龄显著低于接受床单或C形夹固定组(26vs.47vs.42 岁，p=0.01)，而40岁以下病例中接受捆绑带固定的比例明显高于接受床单或C形夹固定者。

　　2、三组病例的初始血红蛋白浓度、动脉压、以及ISS评分值之间无显著差异;三组病例B型和C型骨折与复杂骨折之间的比例无显著差异;C形夹固定病例接受处置前等候时间显著长于接受床单或捆绑带固定的病例。

　　3、三组病例接受骨盆填塞和动脉栓塞的比例、死亡率、入院后6小时内浓缩红细胞输血量、住院时间等均无显著差异;但床单固定组病例发生致死性骨盆区出血的比例显著高于捆绑带和C形夹固定组病例。

　　4、192例病例中，共45例(23%)患者死亡。多因素回归模型分析发现了明确预测患者死亡的因4种素：患者高龄、附加骨盆填塞、高ISS评分值、以及不同的急诊稳定措施均提示患者死亡率较高。

　　通过上述研究，Pizanis A等认为：研究已经证明迅速稳定骨盆骨折是控制出血的有效措施。本研究结果提示骨折类型及损伤的严重程度与入院时血红蛋白水平、动脉压无明显关系。

柒月

　　相对于床单环抱和捆绑带固定通常于急诊室内即予以应用，C形夹更常在手术室内这一更为安全的场合下实施。此外，床单环抱和捆绑带固定的优点还在于入院前即能紧急实行。

　　本文作者认为，附加骨盆填塞本身并非导致患者死亡的主要原因，而只是反映了损伤的严重程度。在多数病例，单纯依靠床单捆绑固定并不能有效控制骨盆出血，提示它可能并不是挤压骨盆环的有效方法。在进一步检查时也可能因为床单的阻挡被随时去除而失去其固定作用。

　　但本文作者认为以床单固定时更容易因为安置不妥当而无法有效固定，在大型且条件更好的创伤中心应该采用诸如骨盆固定带或C形夹等稳定装置。

　　但最近在英国有一项调查研究显示51%的骨科医师以及88%的外科医师因为缺乏培训而不会使用骨盆C形夹固定骨盆骨折。

　　尽管该研究存在一些局限性，但相关结果提示ISS评分值较低的年轻骨盆骨折患者以C形夹急诊固定者死亡率较低。而以骨盆捆绑带和C形夹固定病例致死性骨盆出血的发生率低于以床单固定者。但床单环扎和捆绑带固定能更加迅速地予以安置。