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发表于 2015-4-22 11:23:37
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来自 重庆
(三)声门下及气管异物
声门下及气管异物常常会引起不同程度的吸气性呼吸困难,常有三凹征,有特征性的声门下拍击音,胸片提示两肺透亮度相似,诊断通常没有困难,因异物种类不同取出难度各异。在成人一般不会导致气道完全梗阻,可以采取控制通气的方式;在小儿如果术前有明显的呼吸窘迫,一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。
1.成人
(1)充分预给氧,以5L/min的氧流量吸氧3min以上。
(2)以芬太尼或瑞芬太尼(1~2μg/kg)或舒芬太尼(0.2~0.3μg/kg)、丙泊酚(2mg/kg)、琥珀胆碱(1~2mg/kg)或米库氯铵(0.2mg/kg)或罗库溴铵(0.6mg/kg)诱导,麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。
(3)诱导后插入较细的加强气管导管(ID5.0mm)连接麻醉机行控制通气,或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。
(4)术中静脉输注丙泊酚(100~200μg/kg/min)维持,必要时追加肌松药。当支气管镜通过气管导管的套囊时,抽出套囊内空气,加大新鲜气体流量行辅助通气。
(5)异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管。采用喷射通气的患者可以继续采用手动喷射通气直至患者苏醒、自主呼吸恢复后拔出喷射通气导管,也可以在支气管镜退出以后将喷射通气导管更换为喉罩。
2.小儿
小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种。预计异物比较容易取出时,可以采用吸入七氟烷的方案;预计异物取出比较困难、手术时间比较长时,因为吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳定,而持续吸入又有空气污染的顾虑,所以一般采用全静脉麻醉方案。可以采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚复合瑞芬太尼方案需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”,发生呼吸抑制时,可以手动辅助呼吸保证通气。无论采用哪种方案,以1~2%的利多卡因(3~4mg/kg)行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成,否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。
(1) 吸入七氟烷方案
A.经面罩吸入8%七氟烷,氧流量8L/min,保留自主呼吸,开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg,地塞米松0.5mg/kg.观察呼吸幅度和频率,如果发现呼吸抑制,酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。
B.等麻醉达到一定深度时(持续吸入七氟烷5min以上,2.2~2.3MAC),用喉镜暴露声门,经喉麻管以2%的利多卡因(3~4mg/kg)在声门上和声门下行喷雾表麻。
C.继续吸氧(含七氟烷)数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值(原则上应在95%以上,特殊情况时达到患者能达到的最佳值)时由耳鼻喉科医生取出异物。
D. 手术结束后,将患儿置于侧卧位,继续经面罩吸氧至苏醒。
(2)右美托咪定方案
A.七氟烷吸入诱导后开放静脉,静脉注射阿托品0.01mg/kg,地塞米松0.5mg/kg。
B.10分钟内泵入4μg/kg右美托咪定,开始泵注时计时,泵注过程中观察自主呼吸频率和胸廓起伏,根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度和氧流量。
C.10分钟后停七氟烷吸入,调整右美托咪定速度为2.5~5μg/kg/h,用喉镜暴露声门,经喉麻管以2%的利多卡因(3~4mg/kg)在声门上和声门下行喷雾表麻。
D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值(原则上应在95%以上,特殊情况时达到患者能达到的最佳值)时开始手术,置入支气管镜后,将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧,氧流量5~8L/min。
E.手术结束后,停右美托咪定,将患儿置于侧卧位,经面罩吸氧(有舌根后坠时可放置鼻咽通气道)至完全苏醒。
(3)瑞芬太尼复合丙泊酚方案
A.七氟烷吸入诱导后开放静脉,静脉注射阿托品0.01mg/kg,地塞米松0.5mg/kg,停止吸入七氟烷。
B.丙泊酚200μg/kg/min持续输注,瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速率开始输注,逐渐增加输注速率(每次增加0.05μg/kg/min),直至呼吸频率下降至接近生理值。
C.用喉镜暴露声门,经喉麻管以1%的利多卡因(2mg/kg)在声门上和声门下行喷雾表麻。
D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术,置入支气管镜后,将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。
E.手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼,将患儿置于侧卧位,经面罩吸氧至苏醒。
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