气道异物的诊断和术前准备

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　　所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物(airway foreign body)。由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义。

　　作者：李天佐、李文献等

　　定义广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物。由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按照异物所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物;②声门上(声门周围)异物;③声门下及气管异物;④支气管异物。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。
　　气道异物还可有多种分类方法。按异物来源可分为内源性和外源性异物，血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物;而由口鼻误入的一切异物属外源性异物。按照异物的物理性质可以分为固体和非固体异物，常见的是固体异物。按照异物的化学性质又可分为有机类和无机类异物，有机类异物多于无机类异物，有机类异物中又以花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见;无机类异物中则常见玩具配件、纽扣、笔套等。
　　流行病学文献报道中所指的“气道异物”多指狭义的气道异物，即声门下、气管和支气管的异物。气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70%~80%,4~7岁的学龄前儿童约占20%，男孩发病率高于女孩。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位;多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧,也有文献报道左右两侧发生率相似。气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有500~2000个儿童因气道异物死亡,入院后死亡率为3.4%,国内报道的入院后死亡率在0.2%~1%,尚缺乏入院前死亡率的资料。
　　病理生理学
　　异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤(如粘膜损伤、出血等)和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿的改变。异物存留会导致不同的阀门效应，如双向阀效应，指气流可进可出但部分受限;止回阀效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿;球阀效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿;截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺内气体吸收导致阻塞性肺不张。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等。
　　诊断
　　1. 病史和症状、体征 异物吸入史(目击误吸异物后剧烈呛咳)是气道异物最重要的诊断依据，有文献报道其敏感度为93.2%,特异度为45.1%,阳性预测值为86.5%,阴性预测值为63.6%。其他临床表现有咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀等。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下，当异物位于声门下时两侧呼吸音对称，但常常可听到特征性的声门下拍击音。
　　2.影像学检查 胸透、胸片、颈侧位片、CT扫描等影像学检查可以帮助诊断。只有约10%的异物能在X线照射下显影。一般认为胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大的诊断意义。大多数情况下胸片显示的是一些提示气道异物的间接征象，如肺气肿、肺不张、肺渗出等。约有25%的患儿显示正常的胸片,胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。颈侧位片有助于发现声门下气道异物。CT三维成像技术可以显示第6~7级支气管内的异物，研究显示CT三维重建检查可以准确地识别异物，检查结果与传统硬支气管镜检查结果的符合率较高。
　　3.其他 纤维支气管镜检查是一种微创的诊断方法，对可疑患儿进行纤支镜检查可以使很多没有异物的患儿避免硬支气管镜检查所带来的创伤和风险。硬支气管镜检查在早年曾作为一种兼有诊断和治疗作用的方法普遍应用于可疑气道异物患儿。近年来很多无创或微创的检查方法如CT三维重建检查和纤维支气管镜检查的诊断价值得到肯定，而使用有创的硬支气管镜检查作为一种诊断手段已经受到质疑。也有学者提出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容的评分系统，主张根据评分结果来选择进行诊断性的纤维支气管镜检查或治疗性的硬支气管镜手术。
　　早期诊断(24小时以内)可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但是仅有52.6%的患者在24小时内得出诊断并接受治疗,很多患儿常被漏诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受内科治疗。延误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重和肉芽形成，手术时容易发生出血、气道高敏反应等并发症。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患儿被误诊为气道异物而接受支气管镜检查。对于异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的病例，术前进行CT三维重建检查以及纤支镜检查是可取的诊断方法。
　　病程一般将病程分为四期,但不是所有病例都有典型的分期，由于异物的位置、大小、性质、存留时间以及并发症不同而病情进展各异。
　　1.异物进入期 异物经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡;若异物进入更深的支气管内，除有轻微咳嗽或憋气以外，可没有明显的临床症状。
　　2.安静期 异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或仅有轻咳，此期长短不一，与异物性质及感染程度有关。
　　3.刺激期或炎症期 因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表现。
　　4.并发症期 轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。
　　手术方式和手术时机
　　硬支气管镜(最常用的是Karl-Storz支气管镜)下取异物仍是目前气道异物取出术最常用的手术方法,其优点是视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引，结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。近年来也有文献报道，经纤维支气管镜钳取气道异物也取得了满意的成功率，但强调必须备有硬支气管镜以及有经验的人员以备前者失败后的应急之选。喉罩的应用为纤维支气管镜检查和异物取出术中维持良好的通气和氧供提供了便利。一般认为，对于诊断明确的病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物;而对于可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。目前，硬支气管镜手术在治疗方面的作用是肯定的，但不推荐其作为诊断的手段;而对于纤维支气管镜应重视其诊断价值，尝试治疗还需积累更多经验。
　　虽然早期诊断和早期手术可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但是支气管镜手术是一类风险高、专业性强的手术，需要有经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员的配合，是否要在条件相对较差的夜间手术还是推迟到次日工作时间手术是需要权衡的问题，有学者认为对于稳定的气道异物患者即异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率。
　　麻醉前评估首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况比较平稳，可以继续进行以下详细的麻醉前评估。
　　1.患者一般情况 患者的年龄以及是否合作对于麻醉诱导方案和通气方式的选择非常重要。不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导方案，小于10个月的患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔通气方案。患者此前若有试取异物手术史，则可能因上次手术造成气道损伤或异物移位、碎裂而增加此次手术的难度和风险。
　　2.判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间 通过详细询问病史(尤其是异物吸入史)以及对症状、体征、影像学检查结果的综合评估，可以比较准确地判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。这些信息对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要(见“麻醉方法”部分)。存留时间较长的植物种子类异物常常会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症，术中和术后比较容易出现低氧血症。如果患者异物吸入史不明确，但有发热、咳嗽、喘鸣、喘息、哮鸣音等症状和体征，需要做诊断性支气管镜检查来排除气道异物时，麻醉医生要考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，对这些患者进行支气管镜检查操作会增加对呼吸道的激惹，麻醉处理尤其是麻醉恢复期的管理可能极其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。
　　3.评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症 如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中比较容易出现低氧血症，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件。如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期的麻醉处理也将比较困难。如果肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。
　　4.对医疗团队的评估 除了对患者的病情进行评估以外，麻醉医生还需要对耳鼻喉科医生的操作技能和麻醉医生自身的经验进行评估。如耳鼻喉科医生置入支气管镜的操作不够娴熟，则可采用保留自主呼吸或喷射通气的方式以提供从容的置镜时间，而选择哪一种用药方案则依据麻醉医生以及所在单位和治疗团队的经验而定。
　　麻醉前准备
　　1.气源、电源、麻醉机、监护仪检查
　　2.药品准备(按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种)
　　(1)七氟烷;
　　(2)阿托品0.1mg/ml;
　　(3)地塞米松1mg/ml或甲强龙10mg/ml;
　　(4)芬太尼10μg/ml;
　　(5)丙泊酚10mg/ml;
　　(6)琥珀胆碱10mg/ml(或米库氯铵0.5mg/ml);
　　(7)右美托咪定2μg/ml或4μg/ml;
　　(8)瑞芬太尼10μg/ml;
　　(9)利舒卡(含7%利多卡因)喷剂;
　　(10)2%利多卡因注射液(接喉麻管);
　　(11)其他抢救药品，如肾上腺素等，可配制成10 μg/ml溶液备用。
　　3.器械和物品准备 手动喷射通气装置(调整到合适的压力)、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管(带管芯)、吸痰管(代替喷射通气导管)、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。
　　4.人员准备 气道异物取出(探查)术的手术和麻醉风险都很高，需要有经验丰富的耳鼻喉科医生和麻醉医生在场(至少需要各2名)，还需要有熟练的护理人员。
　　5.麻醉方案的确定和沟通 制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等，还要有发生各种意外和并发症时的应对措施。当术中出现各种变化时，麻醉方案也需做相应的调整。气道异物的手术特别强调麻醉医生、耳鼻喉科医生以及护理人员的合作，因此在术前麻醉医生要和耳鼻喉科医生就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。
　　明天将给大家献上各类气道异物的取出术的麻醉方法及并发症的处理。
　　本文摘自《气道异物取出术麻醉专家共识 》