低钠饮食对健康是利是弊？？？

黄河长江

2014 年 8 月 14 日《新英格兰医学杂志》发表了 3 篇关于“钠摄入与心血管疾病”的研究报道，再次激起学术界讨论。

来自美国阿拉巴马大学医学系 Suzanne Oparil 教授同期发表评论文章，对 3 篇文献进行了详细解读。

据估计，全球约有 10 亿名成年高血压患者，且 2025 年该数字可能增加至 15 亿。此外，高血压是最重要的心血管疾病风险因子之一，每年约有 900 万人因高血压及相关并发症死亡。考虑到高血压的高患病率及相关高死亡风险，目前认为应推行全民降血压干预措施，以降低心血管疾病负担。主流观点认为，降低钠摄入量并增加钾摄入量是高血压防治的重要环节，有助预防心血管疾病。

然而，近来有研究指出，过低的钠摄入量可能会对健康产生不良影响，包括增加心血管疾病和死亡风险等。

为明确二者的关系，美国医学科学院组建专家委员会，对钠摄入量与健康的关系进行了证据搜集和评估。

专家委员会认为，目前大部分证据均支持高钠摄入与心血管疾病风险呈正相关，但低钠摄入（目前的膳食指南建议 <2.3 g/ 天或 <1.5 g/ 天）是否与心血管疾病风险有关（无论降低还是增加），目前已有的证据未足以得出最终结论。

对于部分人群，包括心衰或其它心血管病患者、糖尿病或慢性肾病患者等，专家委员会认为低钠摄入带来负面影响，但目前的证据有限。

本期的《新英格兰医学杂志》共刊登了 3 篇关于钠摄入与心血管疾病的研究文章。关于钠、钾摄入量（根据晨尿标本估算）与血压、死亡、主要心血管事件的联系，前瞻性城市 - 农村流行病学（PURE）研究提供了新的证据。

PURE 研究关于电解质排泄的结果由第三方进行验证。PURE 研究共纳入 17 个国家超过 100,000 名成年参与者，参与者之间的经济水平和城市化程度存在差异。

其中，约 90% 参与者的钠排泄水平为“较高”（>5.99 g/ 天）或“中等”（3.00~5.99 g/ 天）；约 10% 参与者每天的钠排泄量低于 3.00 g/ 天；仅 4% 的参与者符合目前美国钠摄入量指南的建议（即正常水平，2.3g 或 1.5 g/ 天）。

在这个来源广泛的研究队列中，钠摄入量与高血压之间呈正相关，但非均匀：高钠排泄量与高血压的关系为“强相关”，中等排泄量为“中度相关”，低钠排泄量则为“无显著性联系”。

作者总结道，全球范围内仅一小部分人的饮食为低钠，他们的钠摄入量与血压值不存在联系，因此，对目前指南建议所有人都需要低钠摄入的做法提出质疑。此外，钠排泄量与钾排泄量之间亦存在关联：对于钾排泄量较低的人，高钠排泄量与高血压之间显著相关。因此作者提出，推行富钾饮食模式可能带来更为大的健康获益。

平均随访 3.7 年后，PURE 研究中共有 3317 名参与者（3.3%）达到死亡和心血管事件的复合终点。与钠排泄量为中度的参与者相比，高钠排泄量和低钠排泄量均与心血管疾病风险增加有关。

为排除残余混杂或逆向因果关系对研究结果的影响，作者已在文中明确，所有低钠排泄量参与者的 INTERHEART 改良评分平均得分类似，且水果和蔬菜摄入量较中等钠排泄量参与者为高。

此外，超过 90% 的参与者此前并无心血管疾病。即使排除此前已存在的心血管疾病、癌症或降压药物服用史，或排除研究头 2 年内出现的研究结局事件，或对所有已明确的混杂因素进行校正，研究所得出的结果均未改变。

由于研究设计和规模等问题，PURE 研究存在一定的固有缺陷：研究并未在多个时间段进行尿液采集分析，因此未得出 24 小时尿排泄结果，后者系公认的电解质摄入量评估方法。此外，研究并未对患者的钠钾摄入情况进行干预，以确定改变摄入量是否有助改善血压和心血管疾病转归，因此无法证实因果关系。

尽管如此，这项大型研究仍然证实，无论钠排泄量过低或过高，仍然可能与死亡和心血管疾病风险增加有关，而增加尿钾排泄有助抵消高钠的负面影响。研究得出了让人振奋的结果，值得进行随机对照试验，以对比低钠饮食与普通饮食的差异。在相关研究未完成之前，作者对单一的“限钠饮食”建议提出反对。

第三篇文章为 NutriCode 研究，作者使用建模技术对全球钠摄入情况以及对心血管死亡率的影响进行了评估。

基于 66 个国家所公开的调查数据（注：覆盖全球 74.1% 的成年人口），研究作者对全球人民的钠摄入进行了量化，并使用层级贝叶斯模型估算全球的钠摄入情况。随后，他们对 107 项已发表的研究进行荟萃分析，评估钠摄入对血压的影响。

研究人员同时合并了两项大型跨国研究的数据（均为个体水平的数据），评估了收缩压对心血管死亡率的影响。他们发现，钠摄入量与心血管事件之间存在显著的线性关系。在 2010 年，约 165 万的心血管死亡病例归咎于过量的钠摄入。

为了将关于过量钠摄入潜在危害的庞大数据综合到一起，NutriCode 研究的参与者付出了艰辛劳动。然而，由于研究涉及的许多假设缺乏高质量数据的支持，仍需谨慎解读本研究的结果。

总的来说，这三篇文章并未明确低钠饮食的危害或获益，仍需要搜集更多高质量的研究证据。