新方法：瑞典控制细菌耐药战略项目

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瑞典作为高福利国家，实行全民医疗保险制度，在医疗资源的有效使用方面具有比较完善的管理体系，特别在抗菌药物应用与细菌耐药控制方面堪称楷模，在全球面临各种超级耐药威胁的今天，瑞典所取得的成功经验值得我们学习借鉴。早在上世纪90年代就成立了跨部门的瑞典控制细菌耐药战略项目（The Swedish Strategic program against antibiotic resistance，Strama），该项目是瑞典抗菌药物合理使用与细菌耐药控制的保证与依托，负责医疗和动物用抗菌药物的合理使用与细菌耐药控制工作，通过科研、监测、教育、指南、培训、教育等手段，将抗菌药物使用率、使用强度、合理使用率、细菌耐药率等有效地控制在理想水平[1-2]。
1 Strama的设立背景及工作模式
上世纪90年代初期，瑞典南部地区出现肺炎链球菌对青霉素耐药，引起相关专业人员重视，1994年成立了非政府性质的专业小组，开展有关研究和应对工作；1995年，瑞典卫生部、医疗产品局和传染病控制研究所共同成立“瑞典抗菌药物咨询小组”，负责制定抗菌药物临床应用有关的指南并指导临床合理用药；1996年成立全国性Strama机构，在全国范围内开展工作，主要进行细菌耐药、抗菌药物使用的监测与教育；2000年起Strama得到政府资助，并与瑞典健康和福利委员会紧密合作，制定“防止抗生素耐药性和健康保健相关感染的战略”议案，该议案于2005年得到批准成为国家立法（瑞典2005年50号法案），Strama机构成为政府组织，纳入政府年度预算，每年预算费用为1 000万瑞典克朗（约折合900多万人民币）[1-4]。
Strama由多个政府部门与机构共同组成，直接向卫生部长负责，与诸多政府部门、监督管理机构、耐药与抗菌药物使用研究与教育部门、学术团体、专业人员等相联系，负责医疗、农业、动物保健抗菌药物应用和细菌耐药的管理与促进工作；2010年起Strama与瑞典传染病控制研究所整合，但仍保持相对独立运行。
Strama为自上而下覆盖全国的抗菌药物合理使用与控制细菌耐药机构，由国家与地方两级组织构成。国家Strama机构由全国指导小组、全国协调办公室和专家小组构成，组成人员包括政府官员、协会成员、抗菌药物方面的药学专家、微生物专家、流行病学家、专科医师、临床药师、兽医等。国家Strama主要工作内容包括全国性信息采集、分析与传递，突出与优先问题的发现与解决，未来工作的方向等；全国Strama为地方Strama提供指导与支持。国家Strama至少每两月召开一次会议，特殊情况可以召开临时会议，组织召开年度Strama大会，总结交流全国工作状况。维护Strama网站与开展国际合作也是国家Strama的任务。地方Strama人员组成与国家机构相似，但专职人员有所限制，一般5人左右；由各县传染病控制部门领导，接受国家Strama机构指导，与各地药物治疗学委员会（Drug & Therapeutics Committee，DTC）保持良好沟通与联系，负责各地区抗菌药物与细菌耐药相关监督检查培训教育工作，所需工作经费由当地政府提供（图1）[1-2,4]。
Strama虽然是政府组织，但工作方式并不是行政管理与监督， 该机构主要通过技术支持与信息反馈提高临床抗菌药物合理使用水平，遏制细菌耐药的发展。具体工作主要由地方Strama实施，包括制定临床用药指南、监测抗菌药物应用与细菌耐药情况、调查处方者用药问题，直接向处方者反馈存在的问题，比较性地展示符合指南的先进做法，纠正抗菌药物不合理应用，同时还向专业人员提供技术培训与指导。Strama从最初发端于针对青霉素耐药肺炎链球菌的问题，工作领域逐步发展到抗菌药物合理使用、细菌耐药控制、医院感染预防等，工作对象也从门诊扩大到住院患者、重症监护室、护理院、日托中心、临床试验等，有关动物抗菌药物与细菌耐药的内容也已经成为Strama的工作内容[4]。

2 Strama的职责和主要工作内容
Strama负责瑞典全国人用与动物用抗菌药物的合理使用，控制全国人和动物细菌耐药；主要目标不在于单纯减少抗菌药物的使用，而主要在于提高抗菌药物合理使用的水平。具体工作内容包括[1-2，4-5]：
2.1 研究制定全国抗菌药物合理使用与控制细菌耐药的目标
  根据前期工作成绩以及居民抗菌药物实际需求情况，Strama制定的阶段性目标是，到2012年，瑞典每1 000居民抗菌药物年消费量控制在250个处方量以内。2008年全国平均处方量在350个左右。如果达到这个目标，瑞典将是欧洲抗菌药物使用量最低的国家，现在其处方量尚高于荷兰和俄罗斯。
2.2 开展抗菌药物应用与细菌耐药监测，分析与反馈抗菌药物应用与细菌耐药信息
  按照瑞典立法规定，Strama需要监测全国医疗机构与社区抗菌药物使用情况，监测全国人与动物细菌耐药情况，获取全国医院感染情况，反馈有关信息给医疗机构；建立抗菌药物使用与细菌耐药控制预警机制，早期发现问题加以干预，包括及时特殊预警与长期趋势预警。
抗菌药物临床应用监测：瑞典医疗保健系统信息化程度高，全国性医药公司只有Apotek一家，医院、全科医师、药店抗菌药物使用情况可以通过电子化信息系统采集，保证了全国各级医疗机构抗菌药物使用情况的可获得性，抗菌药物销售必须凭医师处方购买的政策也得到了严格落实。抗菌药物监测数据来源于全科医师处方、个人就医信息（每个居民拥有专有医疗保险号）、诊断相关信息等，对所采集信息分析抗菌药物使用强度、使用频度、使用类别、处方质量、感染治疗是否遵循指南、每位医师用药情况、每种感染用药情况等进行分析，同时监测时间流程中抗菌药物使用的动态趋势；所得到数据提交Strama、分析所得信息及时反馈给用药单位与医师、公众；对发现的问题进行干预。现在瑞典的监测网络已经覆盖了全国85%的各级各类医疗机构。
细菌耐药监测：瑞典耐药监测负责单位为瑞典感染控制研究所。瑞典细菌耐药监测体系比较健全，首先得力于各地区医疗机构对临床微生物检验的重视，地区医学中心（类似我国的区域性医疗中心）负责当地所有医疗机构的临床微生物检验，全国已经建立30个质量良好的临床微生物检验中心，感染性疾病患者临床微生物送检率已经达到40% ~ 50%；按照Strama的要求，各临床微生物检验中心必须上报MRSA、VRE、PRSP、ESBLs（+）肠杆菌等细菌的耐药情况与所有菌株。瑞典感染控制研究所除进行年度数据分析，掌握细菌耐药情况以及趋势外，还需要对所有菌株进行分子流行病分型，调查不同地区间耐药菌传播情况。监测结果除供Strama应用外，还对专业人士和公众开放不同数据内容。目前，按Strama计划，耐药菌监测范围将逐步扩大。
2.3 指导与促进各地区制定与推广抗菌药物临床应用指南
  各地区在监测信息基础上，制定符合自身特点的抗菌药物临床应用指南，一般各县级Strama制定自己的指南并推广实施。
指南的制定方法：全国和地方Strama在日常工作中，对发现的细菌耐药问题加以归纳总结，同时对常见感染性疾病逐步制定用药指南。Strama组织专家制定指南之前，首先对医务人员相关抗菌药物知识作深入调查（包括感染诊断、治疗、抗菌药物、细菌耐药等），对确定的比较突出问题组织专家进行研究；一般每个指南制定，Strama会邀请20 ~ 25名专家参与，包括临床医学、药学、微生物学、儿科等专业专家。在制定指南之初，所有专家会对相关流行病学、病原学、临床、细菌耐药等进行充分讨论，在此基础上对药物推荐等制定详细指南。指南制定后通过多种途径对医务人员、公众进行宣传教育，如专业杂志、专业会议、大众媒体、社区信息、中小学校教育等，指南也被编辑成手册分发到每一位有处方权的医师手中，并积极鼓励患者根据指南对处方医师不同于指南的处方提出质疑。指南颁布后还进行跟踪调查并适时更新。
2.4 通过监测、调查发现抗菌药物应用中存在的问题并加以纠正
  这项工作主要由地方Strama组织实施，主要根据指南判定临床医师用药是否合理，对不合理用药及时反馈给处方者，并且与处方者进行面对面的交流，展示指南执行良好处方者情况，鼓励处方者提高对指南的依从性，一般不采取惩罚性措施，如公示、批评或经济处罚等。
2.5 协助开展医院感染控制工作
  瑞典在1982年颁布了“卫生与医疗服务法”，要求医务人员提供给患者的服务必须达到良好的标准，其中包括感染控制的具体内容。感染控制由独立于医疗机构之外的感染控制小组完成，包括感染控制医师、感染控制护士、实验室助理等组成。通过监测、调查、教育等“减少患者和医护人员感染的风险”，强调基本卫生措施，如手卫生、消毒隔离、衣着要求（如病房工作期间不戴戒指、手镯、手表等）等；预防感染也是减少抗菌药物使用的主要途径，因此，感染控制小组与Strama配合，努力促进抗菌药物合理使用以及医院耐药菌感染控制。
2.6 开展细菌耐药的科学与社会经济学影响研究
  在耐药监测基础上，Strama还开展大量基础研究，如细菌耐药机制、耐药分子流行病学、动物源性耐药菌与人类耐药菌间关系、耐药菌传播的途径等；今年引起全球关注的产NDM-1细菌首先在瑞典发现也得益于Strama长期以来对耐药的关注与深入研究。在抗菌药物与细菌耐药经济学方面研究，主要源于对其严重后果的关注。通过一定数学模型，瑞典医学、经济学家按照瑞典社会生产力、医疗保健成本、感染患病与病死率等进行测算得出，每1例MRSA感染患者将花费100万瑞典克朗的费用，同时患者的病死率大幅提高。但由于细菌耐药的卫生经济学情况复杂，数学模型的模拟存在一定困难，需要在更大范围，采用不同模型进行研究，如疾病成本模型、成本极小化模型、成本效益模型、成本收益模型或者成本利用模型等。
2.7 积极开展国际合作
  细菌耐药不是单纯地区或国家公共卫生问题，而是全球公共卫生挑战，Strama机构已经开始在欧洲与全球范围内开展合作，共同控制细菌耐药的进一步发展与恶化。自2009年起瑞典卫生部通过Strama与我国开展细菌耐药控制合作，将在相关领域开展广泛交流与协作，包括教育、培训、监测、研究等。■