药物中的钠对心血管健康的威胁

韩敏

北京协和医院心血管内科 丑赛（译） 严晓伟（校）


实验、临床和流行病学研究一致表明过多盐摄入会促进高血压的发生。由于世界范围内62%的卒中与49%心脏事件均归因于高血压，所以对高血压的预防和治疗可以大幅度降低上述事件的发生率。欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会在最新指南中，推荐改善生活方式的治疗将盐摄入量减少至每日5~6g（I类，证据水平A）。评论普遍认为成功的限盐政策需同时处理存在于成人与儿童中的问题。单纯依靠个人的努力去实现限盐是不切实际的，因为市场上盐分含量过多的食品是造成盐摄入过多的主要原因。因此WHO制定了诸如国家推荐饮食、与食品工业磋商减少食品盐添加等群体性的政策。

George等的文章应引起当局和卫生经营者对药物制剂重要性的关注，而这种从药物中摄入钠的方式在以往被大大忽略。在此之前许多机构已经关注到了这一问题，近期一项临床预试验也将药物中的钠摄入作为研究目标。

文章作者采用英国临床实践研究数据库(CPRD)的数据，用巢式病例对照研究的方法分析了含钠药物制剂对心血管事件发生率的影响。该研究的对象为1987年1月至2010年12月期间、服用至少两种含钠盐的药物制剂或相同药物标准制剂的成人初级保健患者，对1300000例患者进行了长达7年的随访，共记录61000次心血管事件。对于每一个病例都设有一个年龄、性别及临床治疗相匹配的对照。

研究发现服用含钠制剂的研究组相比于对照组主要复合终点（非致死性心肌梗死、卒中和血管性死亡）的发生率明显增高，且二者存在着剂量-效应关系，即通过药物累积摄入的钠越多，发生主要复合终点事件的风险越高。与服用相同药物不含钠制剂的对照组相比，服用含钠药物制剂的患者发生卒中的可能性和患高血压的风险显著增高。服用富含钠的制剂的患者其全因死亡率也显著高于对照组，但没有证据表明药物含钠量与心肌梗死或心力衰竭相关。

作者采用多变量分析对多种可能的混杂因素进行了校正，但对另一些诸如饮食习惯、体力活动等可能相关的因素并未处理。研究并未给出与不良预后相关的特殊药物种类。尽管存在这些局限，作者提出医生应谨慎处方含钠制剂，对于高血压患者应避免处方含钠制剂，除非有特别的理由，这些建议看来是合理的。

含钠药物的数量庞大，包括泡腾片和可溶性止痛药、流感用药、消化不良和止泻药、膀胱炎用药、导泻剂、洗肠药物，以及抗高血压药和利尿剂。药物的活性成分制成含盐的形式后通常更容易溶解，从而提高生物利用度。一般来说，弱有机酸的钠盐和弱有机碱的盐酸盐比各自的酸或碱能更迅速地溶解，结果是药物能更快地弥散至吸收部位。钾盐与钠盐的溶解能力相同，但制剂时很可能用钠来代替钾，因为生产钠盐制剂更为便宜。

对泡腾片、分散片和可溶性药物增加钠摄入的关注在以往已经数次被提出。2004年美国FDA出台了一项针对此类药物的新规定：对于配方中的含钠量可能对人体带来潜在伤害、特定医疗情况下使用的非处方药物，需要在说明书中标明钠含量并予以警告。这些规定旨在提醒限盐饮食的患者在服用钠含量大于每日140mg（日最大允许量）的药物时应咨询自己的医生。George等发现，那些使用含钠药物制剂的患者，每日从药物中摄入钠的中位量（每日106 mmol或2.5 g）可以达到规定量的18倍，同时也高于WHO所推荐的每日最大摄钠量（2 g）。欧盟规定每剂钠含量≥1 mmol的口服和注射用药需在包装及说明书中标明钠的含量。这项规定也适用于目前在英国注册使用的所有药物。

尽管如此，近年来发布的限盐指南中并没有考虑常用药物和非处方药物的钠含量对钠摄入总量的潜在影响。根据George等的研究发现，现在应尽快弥补这一不足，同时制药工业应寻找钠盐的替代物。最后，但并非不重要，医生也应关注药物的钠含量，避免给采用限盐饮食的患者处方含高钠的药剂。

研究摘要>>>心血管事件与含钠泡腾片、分散片及可溶性制剂之间的关系：巢式病例对照研究

BMJ 2013：347：f6954.北京协和医院心血管内科 杨晨蝶（译） 严晓伟（校）.

目的：确定服用含钠药物制剂的患者是否比服用不含钠的相同药物制剂的患者心血管事件的发生率更高。

设计：巢式病例对照研究。

数据来源：在临床实践研究数据库(CPRD)上注册的英国初级医疗机构患者。

对象：1987年1月至2010年12月间，所有年满18且至少服用过2种含钠药物制剂或相应标准制剂的患者。

主要测量指标：主要复合终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡的发生率。我们利用英国CPRD将这些患者进行了1：1的配比。并针对一级研究的复合终点（高血压、心衰和全因死亡）中发生单个终点的患者，开展了次级研究分析。

结果：此队列研究共纳入1 292 337例患者。平均随访时间为7. 23年。共有61 072例发生心血管事件的患者与对照进行了配对。结果发现，服用含钠药物患者组的主要终点（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡）经校正后的比值比（OR值）为1.16(95%CI 1.12~1.21)。次级终点经校正后的OR值分别为：非致死性卒中1.22(1.16~1.29)；全因死亡1.28(1.23~1.33)；高血压7.18(6.74~7.65)；心衰0.98(0.93~1.04)；非致死性心肌梗死0.94(0.88~1.00)；以及血管性死亡0.70(0.31~1.59)。从第一次处方（即数据进入队列）到第一次发生终点事件的中位时间为3.92年。

结论：服用含钠泡腾片、分散片及可溶性制剂与服用相同药物的标准制剂相比，显著增加不良心血管事件的罹患风险。临床医生应谨慎开具含钠药物制剂，除非认为服用这种药物利大于弊。

来源：英国医学杂志中文版，2014年2月第17卷第1期.