谁该服抗病毒药

消逝的风

近年来，高病毒复制的乙肝准妈妈在妊娠期间服用抗病毒药物(拉米夫定、替比夫定或替诺福韦)加强乙肝母婴阻断已经得到了越来越多的安全性和有效性数据，获得了国内外专家的赞同。因此，医生经常会监测乙肝妈妈在怀孕期间的血清HBV DNA，并建议其服用抗病毒药物加强母婴阻断。但是，谁该用？何时用？目前临床上存在很多误区，扩大用药范围不仅是浪费，而且有害无益。

现在，我们面对的问题是，对于乙肝孕妇放宽用药指征值不值？血清HBV DNA水平在104拷贝/ml或105拷贝/ml的孕妇能不能用这种方法加强母婴阻断呢？用药时间提前，阻断效果会不会更好呢？

理由一：

乙肝治疗指南不建议超范围用药

首先，看一看乙肝治疗指南中的建议。全球已经有两个肝病协会把妊娠期抗病毒治疗加强乙肝母婴阻断写入乙肝治疗指南：一个是欧洲的乙肝治疗指南，另一个是 亚太地区的乙肝治疗指南。这两个指南建议乙肝病毒感染母亲服用抗病毒药物加强母婴阻断的用药指征是：血清HBV DNA>106IU/ml 或>107拷贝/ml的母亲，服用抗病毒药物加强母婴阻断的时间为妊娠第三期(即孕28周以后)。

理由二：

不能套用艾滋病母婴阻断方案

一些医生提出把乙肝病毒母婴阻断的用药时间提前到妊娠第二期(孕14周)，是源于艾滋病孕妇的母婴阻断抗病毒药物的用药时间是从妊娠第二期开始的。其 实，乙肝母婴阻断与艾滋病母婴阻断是不同的。从预防措施上来看，乙肝母婴阻断的主要措施是乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白，抗病毒药物只是针对少数高病毒复制水 平母亲的辅助用药；而艾滋病到目前为止尚无疫苗，也无免疫血清可用。从感染后将来的结局看，乙肝病毒感染者并不一定都会发病，有些感染者可以自愈，有些感 染者可能终身携带病毒不发病；即使发病，往往通过一两种药物即可治疗，甚至还有治愈的希望，与艾滋病有着本质的区别。

理由三：

放宽用药指征可增加不良反应

退一步说，就算放宽用药指征或提前用药减少了一些母婴阻断的失败率，但从安全性角度来看，是药三分毒，更多的孕妇和更长时间的用药有可能增加药物不良反应的风险。

　尽管目前临床试验证明，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦在妊娠期使用都是安全的，没有发现对母亲和胎儿有明显的影响，但是，拉米夫定容易耐药，延长治疗时 间或扩大用药人群，势必增加乙肝妈妈发生耐药的风险。耐药后有可能给她们的治疗带来更多的困难。替比夫定有引起CK(肌酸激酶）升高，导致肌病和周围神经 病的风险；替诺福韦有引起肾小管损害和骨软化的风险。延长用药时间，就有可能增加这些药物导致不良反应的风险。更重要的是在孕妇延长用药时间的同时，也延 长了胎儿在子宫内与这些药物接触的时间，这也有可能会增加胎儿发生不良反应的风险。

另外，从产后停药的角度来看，这些妈妈在妊娠前都属于免疫耐受期的乙肝病毒携带者，不用抗病毒治疗，在产后她们大多愿意停药，服药时间较长可能造成产后停药困难。因此，放宽用药指征或提前用药，不仅是浪费钱财，而且一旦发生不良反应或停药反弹，反而得不偿失了。

理由四：

妊娠第三期服药对胎儿影响小

除了那些在孕前就已经发病需要抗病毒治疗的乙肝孕妇外，免疫耐受期、肝功能正常的乙肝病毒携带者孕前都不要乱用药。乙肝病毒的宫内感染绝大多数发生在妊 娠第三期。此时的胎儿已经基本发育成熟，服药对胎儿的发育影响较小。因此，血清HBV DNA>106 IU/ml或>107拷贝/ml的妊 娠母亲，可以考虑在妊娠28±4周(24～32周)开始服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗，减少高病毒复制母亲的乙肝母婴阻断失败率，产后42 天到3个月可以考虑停药。