肿瘤化疗用药错误的预防

安徒生的事

肿瘤化疗用药错误的预防作者：北京大学肿瘤医院 张艳华 北京大学第三医院 张晓乐 来源：中国医学论坛报 日期：2012-05-15

此文章来源于www.cmt.com.cn
　　肿瘤化疗药物具细胞毒特性，在杀伤机体肿瘤细胞的同时，对机体正常细胞也有杀伤作用。若在肿瘤化疗过程中发生用药错误，尤其是抗肿瘤药物的错误使用，可能导致患者发生严重不良反应甚至严重的机体损害。因此，在肿瘤化疗用药的全过程中，在与用药相关的各个环节，均应严格遵守操作规程和岗位职责，避免发生用药差错。
　　预防肿瘤化疗用药错误应有科学、合理的工作流程和严格的岗位职责制度，做好各相关部门人员的教育与培训，不断提升员工素养与业务水平。同时，积极采用现代化的管理模式和技术，如利用自动摆药机、信息技术、条形码技术等。
　　常见肿瘤化疗用药错误可能发生在如下四个环节。
　　
医生处方环节
　　肿瘤医师应确保化疗药医嘱的完整性和准确性，应有第二名医师负责评价与签署医嘱。正确开具肿瘤化疗药处方与医嘱是避免肿瘤化疗用药错误、保证患者用药安全的第一个环节。
　　典型案例
　　医师为某化疗患者处方“生理盐水500 ml+依托泊苷0.6 g”2组，分别经肝动脉泵入及静脉滴注。该处方中依托泊苷明显超量，但药师审核时未能发现错误，护士配置后，患者连续用药两天。第3天时，病房反馈调配好的溶液出现絮状沉淀。药师追溯患者用药情况，查阅说明书及相关文献，发现该处方超量，与医师沟通后，发现为医嘱错误，应开0.06 g，实开0.6 g。
　　患者连用两天后一般情况可，除呕吐外暂未发现其他不良反应，而在化疗后第9~10天，出现严重骨髓抑制，予对症支持治疗后，缓解出院。
　　分析 医师开具医嘱时，应开依托泊苷0.06 g，实际开具剂量为0.6 g，属“处方（剂量）错误”；药师审方和调配时未发现剂量错误，属“审方和调配（剂量）错误”。前者是这例用药差错事故的初始原因，后者则是其主要原因。
　　■ 差错预防要点
　　① 医师开具细胞毒性药物应复核，确保处方正确；② 药师应加强专业知识培训，避免医嘱审核盲点；③ 在医院信息系统中对本类药物的浓度、最大剂量、溶媒选择等设置限制，在出现超常规用法时予以提示。
　　
肿瘤化疗药调配环节
　　鉴于肿瘤化疗药的细胞毒特性，药师须更加认真仔细地阅读处方与医嘱，严格审核疾病诊断与用药是否相符，用法用量是否正确。当须为同一患者同时调配几张处方时，药师更应严谨对待，逐张审核确认处方，准确调配。
　　典型案例
　　门诊药师在调配处方时，错将丙氨酰谷氨酰胺注射液（10 g：50 ml/袋）调配成同一制药厂生产的紫杉醇注射液（30 mg：5 ml/支），负责核对的药师未发现调配差错，将紫杉醇注射液错发给患者，患者在输注了1支紫杉醇注射液后发现所用药物与处方药物不符，找回门诊药房。定性为“严重出门差错”。
　　分析 丙氨酰谷氨酰胺注射液和紫杉醇注射液是完全不同的两种药物。前者为肠外营养药，后者为抗肿瘤药，具明确的细胞毒性作用。药师在调配与核发药物过程中，仅关注处方中药品生产厂家信息，完全忽略了药品名称、规格等药物信息，更未严格执行“四查十对”，使患者使用了医嘱未开具的抗肿瘤药物。
　　■ 差错预防要点
　　药师在调配处方时，须严格执行“四查十对”，保持清醒的头脑，避免视觉“疲劳”，不得出现“想当然”、“凭感觉”的行为，尤其应注意在调配有部分相同文字信息的药品时，须清晰地看到全部药品信息，并逐条进行再次确认。
　　
肿瘤化疗药配置环节
典型案例
　　某肿瘤患者的化疗医嘱为5%葡萄糖注射液250 ml+奥沙利铂 100 mg，配液中心错配成5%葡萄糖注射液500 ml+奥沙利铂 100 mg。配置后发药至病房，护士未认真执行“三查七对”，为患者更换输液后才发现奥沙利铂注射液的溶媒量错误。
　　分析 奥沙利铂为铂类抗肿瘤药，药品说明书中明确规定其静脉滴注时的药物浓度应＞0.2 mg/ml，该配置医嘱所用奥沙利铂的剂量为100 mg，遵医嘱溶媒量为250 ml时，药物浓度为0.4 mg/ml。而本例实际配置使用溶媒量增加了1倍，使患者滴注的奥沙利铂注射液浓度为0.2 mg/ml，虽达到了药品说明书所要求的药液浓度低值，但未严格执行医师开具的给药医嘱，定性为“配置错误造成的给药错误”。
　　■ 差错预防要点
　　配置肿瘤化疗药须严格执行复核制度，做到医嘱审核，摆药、配置操作及成品发放复核等，层层把关，确保配置准确无误。应根据配置工作流程制作“配置工作检查单”，各岗位人员依照表格确认每一环节的工作内容和完成质量，避免出现遗漏和发生差错。
　　多数肿瘤化疗药的用药剂量须按患者实际体表面积（m2）或体重（kg）算出。每个患者的给药剂量是个体化的，故在配药时，须遵照医嘱开具的治疗剂量，准确换算出配置所需药品剂量。
　　有些化疗药的剂量换算较为复杂，如福莫司汀粉针剂，规格为208 mg/支，为避免发生换算错误，可将临床常用剂量对应药液体积及（或）溶媒体积制成表格，供配置人员随时查阅。不仅可避免给药剂量差错，还可明显提高工作效率。
　　
肿瘤化疗药使用环节
　　在肿瘤患者化疗药输注过程中出现用药错误，可能导致药物疗效降低，或加重药物不良反应，甚至会直接造成严重的机体损害。因此，在这一环节应慎之又慎，确保正确给药，把好保障患者用药安全的最后一道关卡。
　　典型案例
　　某肿瘤患者在接受顺铂化疗时，应先使用止吐药物再输注化疗药顺铂，某护士未经双人核对直接将顺铂给患者输注，1小时后发现用药问题。
　　分析 顺铂的胃肠道不良反应明显，严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。急性呕吐一般发生于给药后1～2 h，可持续一周。故用顺铂时须并用强效止吐剂，以控制急性呕吐。本例中护士未严格执行医嘱，在输注顺铂之前未先给予止吐药，造成患者严重的胃肠道不适。
　　■ 差错预防要点
　　肿瘤化疗给药应由经过相关知识与实际操作培训并考核合格的护士完成。参与肿瘤化疗用药的护士，须熟练掌握化疗药作用机制、用法用量、联合化疗时的给药顺序、化疗辅助药的合理使用、给药时的操作要点与注意事项、输注速度、避光要求，并注意防止输注部位药液外渗，了解静脉炎的防治，在输注过程中密切观察肿瘤化疗患者的机体反应，关注可能发生的药物不良反应。[0311401]
　　被幸免的用药错误
　　四川省自贡市第三人民医院主任医师 刘勇
　　男性中学生，久咳3月余不愈，多家医院诊治均未查出病因，长程使用多种抗生素效果不佳。再次就诊时被诊为咳嗽变异性哮喘，医师开具抗过敏药、支气管解痉药口服及10%葡萄糖酸钙注射液20 ml静脉缓推。但药剂人员却将10%葡萄糖酸钙发成15%氯化钾20 ml！当患者和家长携药物去注射时被注射室护士发现，避免了一起严重的发药错误。患者经正确治疗后疾病痊愈。
　　专家点评
　　错误分类 药品调配错误
　　错误分级 B级（差错发生，但未累及患者）
　　分析 10%葡萄糖酸钙与15%氯化钾注射液都是玻璃安瓿10 ml一支，每盒5支装。药学人员稍一疏忽即可能发生药品调配错误。
　　杜绝此类错误的措施如下：① 将两种外形相似的药品分别放置在相距较远的药架上；② 在外形相似的药品储放处粘贴提示性标贴；③ 制定看似、听似药品清单（数据库），供药学人员学习和熟悉，避免发生此类错误。④ 改善药房环境，减轻药学人员工作疲劳。
　　男性中学生，久咳3月余不愈，多家医院诊治均未查出病因，长程使用多种抗生素效果不佳。再次就诊时被诊为咳嗽变异性哮喘，医师开具抗过敏药、支气管解痉药口服，同时还开具10%葡萄糖酸钙注射液20 ml静脉缓推。但药剂人员却将10%葡萄糖酸钙发成15%氯化钾20 ml！当患者和家长携药物去注射时被注射室护士发现，避免了一起严重的发药错误。患者经正确治疗后疾病痊愈。
　　专家点评
　　错误分类 药品调配错误
　　错误分级 B级（差错发生，但未累及患者）
　　分析 10%葡萄糖酸钙与15%氯化钾注射液都是玻璃安瓿10 ml一支，每盒5支装。药学人员稍一疏忽即可能发生药品调配错误。
　　杜绝此类错误的措施如下：① 将两种外形相似的药品分别放置在相距较远的药架上；② 在外形相似的药品储放处粘贴提示性标贴；③ 制定看似、听似药品清单（数据库），供药学人员学习和熟悉，避免发生此类错误。④ 改善药房环境，减轻药学人员工作疲劳。来源：网络转载