医改需当局者“壮士断腕”——郭凡礼

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　“闵行模式”实行药品集中采购，驱散灰色利益；“神木模式”全民免费医疗，体现医疗制度的保障性和公益性；“高州模式”实现消费者满意、医生受益、政府得益的“三赢”。但这些只是对国内医药体制的简单试探，若当局者不“壮士断腕”，那么这场华丽的医改最后只能变成一场“零和游戏”。　　2009年4月6日，国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改正式拉开帷幕。之后，国务院趁热打铁又发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》。这5项重点改革分别是：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化以及推进公立医院改革试点。
　　在新医改5项重点实施方案执行之初，除了“推进公立医院改革试点”外，其余4项改革内容都已经启动并相继实施，只有“推进公立医院改革试点”一直未能启动。作为新医改中最为敏感的部分，它是新医改中最艰巨的任务，所面临的情况也是最为复杂的。
　　一年之后，“推进公立医院改革试点”似乎终于得以破冰。2010年2月3日，国务院讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》。20天之后的2月23日，卫生部、人保部、财政部及发改委等部门联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，《意见》的出台为2009-2011年医改五大重点改革划开一个全新的局面。
　　之后这两年来，坚持基本医疗的公益性方向、创新体制机制、充分调动医务人员积极性、提高服务质量、控制医疗费用以及改善医患关系等的公立医院改革试点纷纷进行，而各地也涌现出如“闵行模式”、“神木模式”、“高州模式”等一系列的公立医院改革模式，那么这些模式究竟是否适应我国新医改的发展？
　　从“闵行模式”看起，其实就是药品的集中采购。上海市闵行区卫生局实行药品集中采购，操作办法是“一品一规一厂一配送”，以避免生产商和配送商对医院临床用药和进药进行回扣促销。上海市的“闵行模式”实施近五年，五年之后，国务院医改办及卫生部有关领导已到上海进行了考察，而在考察过程中，“闵行模式”已经获得高层批示，未来有可能将在全国推广。
　　而实际上，闵行模式是医药反商业贿赂的直接成果。这一模式直指当下基本药物招投标中的隐患。针对同一种常见病，不同医院、甚至同一家医院的门诊和住院科室，所采用的药品都不一样，而“一厂一配送”使问题迎刃而解。并且“招”、“采”合一更是其精髓：医院向生产商提供单一来源承诺，每一品规都有明确的采购数量。
　　“闵行模式”无疑对公立医院改革具有多方面的示范和启迪作用，而最重要的一点是有利于驱散灰色的利益空间。然而，虽然“闽行模式”提供了驱散灰色利益空间的种种路径，但是业内对闵行模式“二次议价”环节存有争议。在闵行区的招标采购中，在上海市统一中标价的基础上，生产商要对医院实行批量作价。
　　同时，闵行模式对利润率高的药企比较有利，而一些便宜的常用药本来利润就很低，面临被挤出的风险。而且采购价格压得过低可能会影响药品的质量，或者危及企业生存。因此，闵行模式中的独家配送，对以省为单位进行的基本药物集中采购不一定适用。像新疆、四川等幅员广阔、区域差异大的省份，强求实行一个配送商，反而会增加基层医疗机构的采购成本。
　　而谈到“神木模式”，不得不提出陕西省神木县推出的《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》。这项被媒体称为“开中国国内先河”的医疗保障制度推行以来，让全体陕西神木人民体会到了“看得起病”的前所未有的实惠。在“神木模式”的制度设计(包括报销方式，监管方式，单病种以及非单病种报销标准等)中，政府部分承担了绝大部分的改革成本，医疗制度在很大程度上体现了保障性和公益性。
　　“神木模式”的内容指只要是神木户口，医疗保障都站到了同一个水平线上。为防止全民免费医疗后出现过度治疗，实施细则规定，在乡镇医院治病，起付线为每人次200元；在县级医院为400元；县境外医院为3000元。每人每年报销上限为30万元。另外，患者每天治疗费用人均不超过400元，对定点医院的管理也有10多项考评标准，违规者淘汰出局。
　　神木全民免费医疗更重要的在于改革中既得利益者与普通农民都获得了好处。只是既得利益者获得了小头，农民获得了大头。神木模式能坚持至今并赢得赞誉，实属不易。最让人欣喜的是，神木全民免费医疗模式让政府大赚“民生账”，这无疑具有可贵的标本意义。
　　而对于“神木模式”是否可以复制也出现了正反两方面的声音。正面的声音认为全国大概五分之一的县都可以按照“神木模式”做起来。而反面的声音在于神木县的煤炭工业发达，拥有实行“免费医疗”的经济实力，而其他地区并不都具备这种经济实力。另一方面，由于“神木模式”的前提是免费医疗，在这种模式的激励下，由于没有完善的监管措施，很有可能出现医生和患者过度占用医疗资源，导致地方财政入不敷出。
　　推行神木模式需要解决两个问题，一是政府财政收入能够持续承担免费医疗费用；二是解决医疗服务供给不足的问题。财政支持只是解决百姓看病贵的问题，而不是解决看病难的问题。而无论“神木模式”是否可以复制，“神木模式”都确确实实让全县群众切身感受到了免费医疗带来的实惠。“神木模式”不仅压缩了不合理医药费用开支，还将从根本上扭转了“看病贵”的现象，其不论是对于经济还是对于民生都具有可贵的标本意义。
　　除了“闽行模式”和“神木模式”，高州的“另类医改”也得到一致好评。全国“两会”上高层领导积极评价，有关部门专门调研总结经验，多家高规格媒体给予报道，更重要的是，医改后高州人民医院所呈现出来的医疗费用低、服务好、医生收入高的公众印象，也就是说，实现了消费者满意、医生受益、政府得益的“三赢”目标。高州人民医院的医改个案由此被称为“高州模式”。
　　那么，“高州模式”成功的秘诀在哪里？通过实地调研发现，其实“高州模式”成功的秘诀在于“高州办院宗旨指导下的一整套实用、好用、管用的有效运行机制”，高州人民医院通过阳光采购、规范行医、日常暗访制、全方位接受监督等手段，既很好地控制了病患的诊疗费用，有效降低了群众负担。
　　既然如此成功，当然就有大力推广的必要。但稍显尴尬的是，尽管早在2006年前广东省卫生厅就出台了《关于开展向高州市人民医院学习的决定》，但“高州模式”却没有走出高州人民医院。而“高州模式”在推广中阻力重重，无法落地生根的关键在于“高州模式”成功的人治前提，即使有“一整套实用、好用、管用的有效机制”，这一机制得以落实并运行也有赖于“强人治院”。
　　“高州模式”不但颠覆了公众、专家长期对于医改的共识，而且也颠覆了官方、医疗机构对医改的认识。医改不是简单的几句口号，既然一个地处偏远山区的县属医院可以打破医改长期以来不能冲破的僵局，那么其他城市、其他医院为什么不行？答案是显而易见的，当地政府没有把权力的触手伸进高州医院是“高州模式”成功的主要原因之一，但是在全国，又有多少政府可以做到这一点？

　　虽然“高州模式”值得各方学习，但是想要完全复制并在全国范围内推广则希望渺茫。政府必须树立正确的观念，把医院从“赢利工具”真正意义的过渡到“民生工程”，恢复公立医院的公益性，抛开部门利益的困扰。只有真正的站在老百姓的角度上，摆脱各种利益纠葛，公立医院改革甚至新医改才有成功的希望。
　　判断一种医改模式的好坏，其实只有一个标准，就是看它是否真正解决了公众“看病难”、“看病贵”问题。而“闵行模式”、“神木模式”和“高州模式”都做到了这一点。只是，这些模式都是对国内医药体制的简单试探，如果当局者没有“壮士断腕”的决心，那么这一场华丽的医改盛宴到最后只能成为一场“零和游戏”，而改革者与被改革者之间也只能选择相互妥协。
　　(本文作者介绍：国内医药行业研究领域知名人士，国家发改委特邀研究员、中投顾问高级研究员、医药行业首席研究员。)

惜姌

啥也不说了，楼主就是给力！

cpuyou

可以看看高州模式，已经成为过街老鼠了