从药师的角度看“医药分开”

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   【摘要】“医药分开”之说，由来已久。社会公众都寄希望于其顺利实施切断医生和药商之间的利益链条，完成公立医院改革。而公立医院改革在医疗卫生改革中至关重要。其根本目地都是缓解“看病难，看病贵”问题。本文从“医药分开”的现状，存在的问题以及建议三个方面进行阐述。希望对政策的制定以及执行有一定的帮助。    古代医药并未分开，通俗的来讲，坐诊医生在前堂诊治、患者在前堂抓药，这前堂就是医院和药店的雏形；后屋为中药加工处，也就是药厂的雏形。随着时间的推移，社会的进步，药店、医院的数量越来越多，规模也越来越大。从这种情况看来，医、药的专业性越来越强，分工越来越详细，有分开的趋势。但是事实上，医院的药学部门经营处方药和非处方药，具有一定的垄断性，导致医院的药学部门非但没有被剥离出来，发挥的作用反而越来越大，出现大家熟知的“以药养医、以药补医”情况。而药店只能经营非处方药、保健品等，一定程度上和医院的药学部门不存在竞争。“看病难，看病贵”问题日趋严重，公众寄希望于“医药分开”能够缓解这个问题。所以近几年关于“医药分开”的讨论、试点工作等都在热烈地进行。现从药师的角度对“医药分开”的现状、存在的问题提出一点自己的建议。
一、“医药分开”的现状
   “医药分开”具体是指医院不设门诊药房，门诊病人凭医师处方，自主选择社会药店购药。医院只设住院部药房，药品收入全部上交政府主管部门卫生局，卫生局经过考核再将药品的收入返还给医院。医院通过医疗技术收取医疗服务费用，药品的收入只占医院收入的很小的一部分。其考核的标准是医院医疗服务总量，医疗服务质量等[1]。2012年的全国卫生工作会议明确了“医药分开”的目标，之前几年的试点工作也初具规模，国外“医药分开”的例子可能会给我们一些借鉴。
1. “医药分开”的提出
    2009年两会期间，卫生部部长陈竺提出新医改将力争在公立医院取消15%的药品加价后，关于“医药分开”的探索逐步进行。2012年全国卫生工作会议上提出了“医药分开”的改革目标及清晰的时间表。另外，医保全新大药房总经理李庆福参加商务部调研会议后透漏医院药房剥离方案已上报国务院以该小组，而且大型零售连锁药店的药学服务能力也已经展开 [2]。
2.“医药分开”试点工作
    几年来，“医药分开”的试点工作一直在进行，取得了一些成果，同时也暴露了许多的问题。
2005年初，南京市雨花区卫生局工委在铁心桥卫生院进行“药房托管”试点，实行医药分离。药品收入以及占总收入的比重下降了，而药品的纯利润有所增长。
    2009年，江西省选择4所公立医院开展取消药品加成改革试点，“试点效果很明显，但这几年我们并没有把试点范围扩大，因为补偿的压力很大。”江西省卫生厅厅长李利在2012年全国卫生工作会议上说。
安徽省芜湖市药品管理中心的张瑾认为芜湖市医药分家采取的措施有：政府加大投入、合理优化医疗卫生资源、完善的监督激励机制和回归医院的公益性[1]。
    从2009年开始，陕西省便在子长、神木等地区开展公立医院改革试点。陕西省卫生厅厅长刘少明介绍在2012年全国卫生工作会议上说，在一些试点地区的县级医院，已在探索“医药分开”，实行药品零差率销售。
    2011年，浙江省以县级公立医院改革为突破口，在6个试点县推行了县级医院全部药品零差率销售。在2012年全国卫生工作会议上杨敬表示，实践证明，以县级医院改革为突破口，彻底切断以药补医是完全可行的。
    另外，我国澳门地区于1989年宣布要执行“医药分开”法例，并在法例颁布后实行了一个过渡时期作为缓冲，只有药物政策关注委员会讨论认为具备条件时，报请澳门政府批准，方予实施法例。
3.国外“医药分开”的例子
    在法国，医药分家作为法国医疗体系中的一项，做的就很好。资料显示，法国84.7％的药品通过药店销售，15.3％的药品由厂家直接销售给医院[3]。
    日本阪神处方配药药局作为医药分家的先锋，近40年来一直专注于处方配药业务。已经发展成为拥有130家门店、年处方笺处理数达300万张、并且保持着良好的发展势头的企业[4]。
二、“医药分开”实施存在的问题
   “医药分开”实施过程中存在的问题会有很多，无论是国家还是个人都在探讨。在这里，只从药师的角度来分析一下。
1.医院药学部门的药师
    医院药学部门的药师可分为临床药师以及其他药师。
（1）临床药师
    临床药师大都是取得卫生部临床药师培训证书的人员，目前正在医院各个科室发挥着重要的作用。目前“医药分开”正在县级医疗机构试行，还没有强行推广到临床药师配备较好的三级医疗机构。所以在试行的阶段，要考虑医院临床药师的安置问题。国家花大力气培养的临床药师应该不会流向药品流通行业，应该还会在医院发挥作用。如果医院的药学部门都被剥离出来，实行“医药分开”，那么这些临床药师将何去何从；即使药学部门不从医院剥离出来，那临床药师是否仍属于药学部门，其基本工资以及绩效工资的发放等等问题将陆续出来。
（2）其他药师
    即药学部门中除了临床药师外的其他药师，特别是在药房抓药直接面对患者的药师。他们未来的发展方向又在哪里？如果“医药分开”，他们将加入到药店销售人员的队伍中。与药店的工作人员相比较，理论知识以及对药品的掌握程度是他们的优势，但是怎样面对患者，如何配药仍需进一步学习。并且在医院的药学部门或者在药店，药师的社会角色和社会地位以及公众的认可度都有了变化。所以他们需要时间提升与患者的沟通能力，也需要时间进行角色的转换、心态的调节等。
2.药店的药师
    “医药分开”后，药店的工作人员将面临大量处方药药方，甚至包括注射剂、精神类、麻醉类药品等。这种情况下，社会对药店药师的能力可能会持怀疑的态度。大大质疑其专业知识的掌握能力。众所周知，目前高校药学（中药学）本科、硕士、博士毕业生的就业目标主要在研发、其次是使用、然后是生产，极少考虑流通领域。
    而现实情况确实也是这样。流通领域社会认知度低，公众称其为“卖药的”，仅从这个称呼上来看，就能感觉到对其行业的轻视。另外流通领域面向患者的药师（有的不能称之为药师，只能说是药店的营业员）学历低、薪资水平低、社会地位低等等。以上出现的问题都是需要解决的。如果这些问题得不到解决，公众如何放心将自己的健康交托到这样的药师手中呢，基本的信任建立不起来，可能“看病难、看病贵”问题没有解决，又出现了新的矛盾。
三、对“医药分开”实施的建议
    顺利实施“医药分开”所面临的问题不是一两篇文章所能罗列清楚的，也不是一两个人能解决的了的。与之相关的人员，上至卫生部、商务部等部门的官员，中间医生、护士、药师，下到社会公众，都密切关注着其发展，并为其健康开展出谋划策。本文仅从药师的角度，提一些建议，希望能够理顺思路，有一定的借鉴意义。
1.药师、执业药师、临床药师概念界定
    在中国，药师、执业药师、临床药师这三者的概念极其混乱，不要说业外人士不知所以然，就是作为药师，也不一定能用简单的话语就能解释清楚的。理顺三者的关系，将有助于解决“医药分开”中关于药师方面的问题。
    ①《执业药师资格制度暂行规定》中规定：执业药师是指经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。药师首先应该是执业药师。也就是说想要作药师，必须先通过执业药师考试，取得执业药师资格证书后，才有执业资格，可以在药店或者医院药学部门直接面对患者。从这点考虑，执业药师资格考试内容需要完善，综合知识与技能这个科目的内容应该增加比例，而例如执业中药师考试中中药化学等方面的内容应该适当减少。首先增加自己与患者之间的共同语言，进一步利用掌握的医学和药学知识为患者服务。
    ②医院药学部门中的药师、主管药师、副主任药师以及主任药师也只是职称称谓。因为医院归卫生部门管，所以在医院的药师也要参加其组织的职称考试。正如医院医生的职称一样，例如主任医师、副主任医师等等。这样理解的话，就不容易混淆了。无论在职称上怎样变化，他们仍是药师。
    ③临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。简单来说临床药师，顾名思义，就是直接面对患者的药师。执业药师在医院或者药店直接面对患者，就可以称之为临床药师。无论你在医院药学部门的职称是什么药师，当你直接面向患者的时候，称你为临床药师。
    总之，通过执业药师资格考试后的人员为执业药师，才有资格进入这个行业。执业药师在医院随着工作时间的增加，通过卫生部组织的职称考试，晋升为药师、主管药师、副主任药师、主任药师。只有直接面对患者的这部分药师才能称为临床药师。
2.完善药学高等教育体系
    传统的药学专业培养的药学毕业生不适合作为临床药师直接面对患者。近几年新设置的临床药学专业课程设置方面还主要以化学课程为主，并且没有统一的学制（4或5年制的本科教育和6或7年的本硕连读）、教学大纲也参差不齐。为了提高临床药师的执业能力，必须从根本抓起。临床药学专业的毕业生将是执业药师考试的主要通过者，所以必须完善其教育体系，例如课程设置中增加医学知识、学制延长至6年、硕士毕业、增加下临床和进药店的实践机会等等[5]。与传统药学的侧重点不同，传统药学专业的毕业生主要面向药品的研发与生产领域，不用参加执业药师考试，也不会成为临床药师。
3.执业药师考试作为行业准入考试，应强制执行。
    我国执业药师队伍建设经历了18年的历程，截止2012年2月底，全国累计有200095人取得执业药师资格。分布在药品研发、生产、流通、使用的各个领域。而真正面向患者的药师并不都是执业药师。医院药房的药师因为更加注重卫生部职称考试，对是否是执业药师并不关心。而因为执业药师的薪资水平要求更高等原因，药店的销售员也不完全是执业药师。即使国家药品安全“十二五”规划中提出：“到十二五末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格”，这没有相关政策法规保驾护航的纲领性要求起到的作用，现在还不能确定。通过执业药师考试取得执业药师资格证书的人才有资格执业，成为一名药师。
    每个行业都有其行业准入制度。执业药师考试作为药师行业的准入考试，必须发挥其作用，这需要国家出台相应的政策、法律法规文件强制执行。如果“医药分开”，药师承担的责任和发挥的作用将日渐增强。既然最初执业药师考试的设置也是借鉴执业医生，执业医师考试目前已经非常成熟，那么也应该强制推行执业药师考试。
4. 出台《执业药师法》
    执业药师是一个关系社会公众安全用药的重要岗位，必须从法律的高度来明确其社会地位、责任、权利、义务和监督管理等问题。因此，出台《执业药师法》是确保执业药师资格制度健康发展和完善我国执业药师制度的首要问题[6]。“医药分开”如果想要健康发展，《执业药师法》必须尽早出台，赋予药师义务、责任和权力。
5．医院目前的临床药师留在住院部药房
   目前通过卫生部临床药师培训的人员正在医院发挥着作用，“医药分开”后其可以仍然留在医院的住院药房。
2012年全国卫生工作会议上提出了“医药分开”改革目标及清晰的时间表，在这样的指导方针下，“医药分开”势在必行。从药师的角度分析存在的问题，并给出几点建议，希望能对“医药分开”的健康顺利执行贡献一份力量。

张忠亮1  任晓宇2（1上海中医药大学科技实验中心，上海，201203，2中国科学院上海巴斯德研究所，上海，200025）张忠亮：中药学博士生，chiheng103801@126.com；任晓宇：科研助理，renxiaoyu8346@163.com

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期待执业药师的地位提高

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如果卫生部归药监局管，那么这一天很快就来到了